盡管手術是肝癌患者首選的治療方法，但因大多數(shù)患者在確診時就已經(jīng)是中晚期或者合并肝硬化，真正能獲得手術機會的患者僅有20%-30%。所幸的是，創(chuàng)傷小、療效確切的局部消融和經(jīng)肝動脈化療栓塞使那些不耐受手術的肝癌患者亦可獲得根治的機會。
局部消融治療
局部消融治療是借助醫(yī)學影像技術的引導對腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。主要包括
• 射頻消融（RFA）
• 微波消融（MWA）、
• 冷凍治療、
• 高功率超聲聚焦消融（HIFU），也稱海扶刀
• 無水乙醇注射治療（PEI）
局部消融通常采用超聲、CT或MRI技術進行引導，有經(jīng)皮、腹腔鏡、或開腹三種方式。對于大多數(shù)的小肝癌可以經(jīng)皮穿刺消融，經(jīng)濟、方便而且微創(chuàng)；但位于肝包膜下的肝癌，特別是突出肝包膜外的肝癌，會考慮經(jīng)開腹消融和經(jīng)腹腔鏡消融的方法。
局部消融治療適用于：
• 單個腫瘤直徑≤5cm；
• 腫瘤結節(jié)不超過 3 個、最大腫瘤直徑≤3cm；
無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移，肝功能分級為 Child-Pugh A或 B級的肝癌患者，可獲得根治性的治療效果。
經(jīng)肝動脈化療栓塞
經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE）是目前公認的肝癌非手術治療的最常用方法之一。簡而言之，TACE是利用碘油或藥物洗脫微球栓塞腫瘤的供血動脈和新生血管，達到使腫瘤缺血缺氧壞死的目的，同時將化療藥帶到腫瘤局部而起到緩慢釋放、長期殺傷瘤細胞的作用。
TACE通常適用于可以手術切除，但由于其他原因（如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿接受手術的較早期肝癌患者。此外，還可以在術前應用，使部分患者的腫瘤縮小后再切除；也可在術后使用延長患者的生存期。
影響 TACE 遠期療效的主要因素包括：
• 肝硬化程度、肝功能狀態(tài)
• 血清 AFP 水平
• 腫瘤的容積和負荷量
• 腫瘤包膜是否完整
• 門靜脈有無癌栓
• 腫瘤血供情況
• 腫瘤的病理分型
局部消融 vs TACE？
局部消融和TACE兩種介入治療手段的適應癥不盡相同。如果患者的面對選擇只有一個，自然沒有必要糾結用哪種介入治療方法。但如果是面對二選一的情況，兩者差別就值得一提了。
首先，真正需要選擇的更多是單個腫瘤直徑≤5cm或腫瘤結節(jié)≤3個且最大腫瘤直徑≤3cm的肝癌患者（病灶太大不適合消融）。
對于這一類患者，消融或許比TACE更具有優(yōu)勢。
臨床研究顯示射頻消融（RFA）的無瘤生存率略遜于手術切除；相比無水乙醇注射治療（PEI），RFA 具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠期生存率高的顯著優(yōu)勢。在可以選擇的情況下，物理手段或許可以比化學手段更加徹底，同理也見于手術和化療的對比。
其次，射頻消融的精髓是對腫瘤整體滅活并盡量減少正常肝組織損傷。借助影像學檢查確認腫瘤的實際大小和形態(tài)、界定腫瘤浸潤范圍、檢出微小肝癌和衛(wèi)星灶后制定消融方案。
物理治療手段相比于化學治療手段最大的優(yōu)勢就在直接、徹底以及后續(xù)影響小。
采用化療藥物的TACE雖然是介入治療，但也同樣會面臨化療不良反應，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死（消融治療同樣會有），而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關。
最后，兩者的抉擇還牽涉到一個遠期的考慮——參加臨床試驗。毋庸諱言，可以通過局部治療根治的肝癌病例只是少數(shù)，大部分患者最終還是會接受晚期的全身系統(tǒng)治療。然而，時至今日晚期肝癌的系統(tǒng)治療仍不盡如人意。新型療法如免疫檢查點抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物，如K藥（帕博利珠單抗）聯(lián)合侖伐替尼和T藥（Atezolizumab）聯(lián)合貝伐珠單抗等方案仍處于臨床試驗階段。
盡管這些進口藥物的聯(lián)合療法先一步進入臨床試驗階段，但真正在國內(nèi)開展臨床應用的時間并不會比本土藥物的組合更早。目前，參加臨床試驗仍是晚期肝癌患者用上這種聯(lián)合療法的主要途徑。
如果肝癌患者有意考慮參加這種聯(lián)合療法的臨床試驗、提前用上這種最前沿的治療方案，那采用含化療TACE治療前就需要慎重考慮，因為大多數(shù)臨床試驗都會排除使用過化療的患者。
當然，臨床上消融治療和TACE兩者的選擇更多是由介入科醫(yī)生來決定，無需肝癌患者多操心。但抗癌路是一條單行線，每一次選擇都至關重要。多一些了解、早一些打算，才有可能把握住自己的未來。
