更昔洛韋分散片 0.25g*12片

本品為分散片，可直接口服/吞服，或?qū)⒈酒吠度爰s100ml水中，振搖分散后口服。腎功能正常情況下：1、 CMV視網(wǎng)膜炎的維持治療：在誘導(dǎo)治療后，推薦維持量為每次1000mg，一天3次，與食物同服。也可在非睡眠時每次服500mg，每3小時1次，每日6次，與食物同服。維持治療時若CMV視網(wǎng)膜炎有發(fā)展，則應(yīng)重新進行誘導(dǎo)治療。 2、晚期HIV感染患者CMV病的預(yù)防：預(yù)防劑量為每次1000mg，一天3次，與食物同服。 3、器官移植受者CMV病的預(yù)防：預(yù)防劑量為每次1000mg，一天3次，與食物同服。用藥療程根據(jù)免疫抑制時間和程度確定。若患者腎功能減退，則應(yīng)根據(jù)肌酐清除率酌情調(diào)整用量，詳見：肌酐清除率（ml/min）≥70％，更昔洛韋分散片劑量為一次1000mg，一日3次；或一次500mg，一日6次，每隔3小時服一次；肌酐清除率（ml/min）50~69，更昔洛韋分散片劑量一天1500mg或500mg，一日3次；肌酐清除率（ml/min）25~46，更昔洛韋分散片劑量一天1000mg或一次500mg，一日2次；肌酐清除率（ml/min）10~24，更昔洛韋分散片劑量一天500mg；肌酐清除率（ml/min）＜10，更昔洛韋分散片劑量繼血液透析后，每周3次，一次500mg。

據(jù)資料介紹，接受靜脈滴注更昔洛韋或口服更昔洛韋治療的病人不良反應(yīng)詳細情況如下：1、AIDS患者 3個對照、隨機、Ⅲ期比較更昔洛韋注射劑和口服制劑對CMV視網(wǎng)膜炎維持治療的臨床試驗已經(jīng)完成。在這些試驗中，有9％的患者由于不良事件提前終止了更昔洛韋注射劑和口服制劑的治療。在1項安慰劑對照、隨機、Ⅲ期試驗中，由于不良事件，并發(fā)疾病發(fā)生或惡化，或化驗檢查異常而提前終止治療者在更昔洛韋口服制劑組為19.5％，安慰劑組為16％。這些對照臨床試驗中的化驗檢查和不良事件總結(jié)詳見產(chǎn)品說明書。 不良事件：下表（詳見產(chǎn)品說明書）顯示了在3個接受更昔洛韋注射劑和口服制劑的對照臨床試驗和一個使用更昔洛韋口服制劑與安慰劑對照預(yù)防CMV病的臨床試驗中，報告率大于或等于5％的不良事件。 以下事件在試驗中出現(xiàn)頻率高，但其在安慰劑治療的個體發(fā)生率相同或更高：腹痛、惡心、腹脹、肺炎、感覺異常、皮疹。 視網(wǎng)膜剝離：視網(wǎng)膜剝離在CMV視網(wǎng)膜炎個體接受更昔洛韋治療前和初始治療后均有發(fā)生。與更昔洛韋治療關(guān)系尚未知。視網(wǎng)膜剝離發(fā)生在11％的更昔洛韋靜脈治療的患者及8％更昔洛韋口服治療的患者。CMV視網(wǎng)膜炎的患者應(yīng)經(jīng)常進行眼科檢查，以監(jiān)測患者視網(wǎng)膜的狀況并發(fā)現(xiàn)任何其他視網(wǎng)膜病變。2、器官移植受體：有3個更昔洛韋注射劑的對照臨床試驗和1個更昔洛韋口服制劑的對照臨床試驗評價其在器官移植受體預(yù)防CMV病。這些研究中的化驗檢查和不良事件報道總結(jié)詳見產(chǎn)品說明書。3、一般反應(yīng)：在對AIDS或器官移植受體的對照臨床試驗中，考慮“很可能”或“可能”與更昔洛韋注射劑或口服制劑有關(guān)的其他不良事件如下：全身反應(yīng)：腹部增大，衰弱，胸痛，水腫，注射部位炎癥，不適，疼痛；消化系統(tǒng)：肝功能異常，潰瘍性胃炎，便秘，消化不良，打嗝；血液和淋巴系統(tǒng)：全身細胞減少；呼吸系統(tǒng)：咳嗽增加，呼吸困難；神經(jīng)系統(tǒng)：夢境異常，焦慮，神志錯亂，抑郁，眩暈，口干，失眠，嗜睡，思維異常，震顫；皮膚和附屬器：脫發(fā)、皮膚干燥；特殊感覺：視覺異常，味覺倒錯，耳鳴，玻璃體病變；代謝和營養(yǎng)異常：肌酐增加，ALT增加，體重減輕；心血管系統(tǒng)：高血壓，靜脈炎，血管張力下降；；泌尿生殖系統(tǒng)：肌酐清除率降低，腎衰，腎功能異常，尿頻；骨骼肌肉系統(tǒng)：關(guān)節(jié)痛，腿抽筋，肌痛，肌無力；接受更昔洛韋的患者出現(xiàn)以下不良事件可能是致命的：胃腸穿孔，多器官衰竭，胰腺炎和膿毒血癥。4、更昔洛韋注射劑或口服制劑上市后臨床應(yīng)用中報道的不良事件：以下事件是在該藥品批準(zhǔn)后使用中確定的。由于它們是來自未知樣本的人群的自發(fā)報告，因此無法預(yù)計其發(fā)生率。酸中毒，過敏反應(yīng)，關(guān)節(jié)炎，支氣管痙攣，心搏停止，心臟傳導(dǎo)異常，白內(nèi)障，膽石癥，膽汁郁積，先天異常，眼干，感覺遲鈍，言語障礙，甘油三脂水平增高，腦病，剝脫性皮炎，錐體外系反應(yīng)，面癱，幻覺，溶血性貧血，溶血性尿毒癥，肝衰竭，肝炎，高血鈣，低血鈉，血清ADH異常，不育，腸道潰瘍，顱內(nèi)高壓，易怒，記憶喪失，嗅覺喪失，骨髓病，動眼神經(jīng)麻痹，外周組織缺血，肺纖維化，腎小管病變，橫紋肌溶解，Stevens-Johnson綜合征，卒中，睪丸發(fā)育不良，尖端扭轉(zhuǎn)（Torsades de Pointes），脈管炎，室性心動過速。

警告：如果絕對中性粒細胞計數(shù)少于500個細胞/μL或血小板計數(shù)少于25,000個細胞/μL不能使用本品。 1、給患者的信息： 所有患者需備告知更昔洛韋的主要毒性為粒細胞減少癥（中性粒細胞減少癥）、貧血和血小板減少癥，并易引起出血和感染，必要時需進行劑量調(diào)整，包括停藥。應(yīng)強調(diào)在治療中密切接受血細胞計數(shù)檢查的重要性。需通知患者更細羅偉與測定血清肌酐水平有關(guān)。應(yīng)警告患者更昔洛韋在動物引起精子生成減少并可能對人類造成生殖力損害。應(yīng)警告可能妊娠的女性更昔洛韋可能造成胎兒損害，不建議妊娠使用。建議可能妊娠的女性在使用本品治療時需采取有效的避孕措施。建議男性在本品治療期間和治療后至少90天應(yīng)避孕。應(yīng)警告患者更昔洛韋在動物可以引起腫瘤。雖然沒有對人類進行相關(guān)研究的資料，更昔洛韋應(yīng)被認(rèn)為是一種潛在的致癌物。所有HIV陽性患者：這些患者可能正接受齊多夫定（Zidovudine）治療。需警告患者同時使用更昔洛韋和齊多夫定在一些患者不耐受，可能引起嚴(yán)重的粒細胞減少癥（中性粒細胞減少癥）。AIDS患者可能正在接受去羥基苷（Didanosine）治療。需警告患者同時使用更昔洛韋和去羥基苷可能引起血清去羥基苷濃度顯著提高。HIV陽性伴CMV視網(wǎng)膜炎患者：更昔洛韋不是CMV視網(wǎng)膜炎的治愈藥物，免疫損傷的患者在治療中和治療后可能持續(xù)經(jīng)歷視網(wǎng)膜炎的發(fā)展過程。需建議患者在接受更昔洛韋治療期間最少4至6周進行1次眼科隨訪檢查。有些患者可能需要更頻繁的隨訪。器官移植受體：應(yīng)警告器官移植受體，在對照臨床試驗中，接受本品的器官移植受體腎損害的發(fā)生率高，特別是合并使用腎毒性藥物者，如環(huán)孢素和兩性霉素B。雖然此毒性反應(yīng)的特異性機制尚未確定，且大多數(shù)病例為可逆反應(yīng)，但在同一試驗中接受本品的患者比接受安慰劑的患者腎損害的發(fā)生率高，提示本品起重要作用。2、實驗室檢查 由于接受本品的患者出現(xiàn)中性粒細胞減少癥、貧血和血小板減少癥的頻率高，推薦定期進行全血細胞計數(shù)和血小板計數(shù)檢查。特別是以往使用更昔洛韋或其他核苷類拮抗劑出現(xiàn)白細胞減少或在治療開始時中性粒細胞計數(shù)低于1000個/μL者，應(yīng)每天進行血細胞計數(shù)檢查。如中性粒細胞計數(shù)在500/μL以下或血小板計數(shù)在25000/μL以下時應(yīng)當(dāng)暫停用藥。直至中性粒細胞增至750/μL以上時方可重新給藥。在評價更昔洛韋的臨床試驗中均可觀察到血清肌酐水平增加。在腎功能不全患者需密切監(jiān)測血清肌酐和肌酐清除率以進行必要的劑量調(diào)整。3、更昔洛韋不能治愈巨細胞病毒感染，因此用于艾滋病患者合并巨細胞病毒感染時往往需長期維持用藥，防止復(fù)發(fā)。

去羥基苷：在更昔洛韋口服制劑用藥前2小時或同時服用去羥基苷，穩(wěn)態(tài)去羥基苷AUC0-12將增加111±114％（范圍：10％至493％）（n=12）。更昔洛韋口服前2小時服用去羥基苷，更昔洛韋的穩(wěn)態(tài)AUC下降21±17％（范圍：-44％至5），但兩藥同時使用時更昔洛韋的AUC不受影響（n=12）。兩種藥物腎清除率均沒有顯著改變。齊多夫定：當(dāng)更昔洛韋口服制劑劑量為1000mg每8小時1次，合并齊多夫定100mg每4小時1次時，平均穩(wěn)態(tài)更昔洛韋AUC0-8下降17±25％（范圍-52％至23％）（n=12）。更昔洛韋存在時，齊多夫定穩(wěn)態(tài)AUC0-4，增加19±27％（范圍-11％至74％）。由于齊多夫定和更昔洛韋均有可能引起中性粒細胞減少和貧血，一些患者可能不能耐受兩種藥物在全量聯(lián)合使用。丙磺舒：當(dāng)更昔洛韋口服制劑劑量1000mg每8小時1次，合并丙磺舒500mg，每6小時1次時，平均穩(wěn)態(tài)更昔洛韋AUC0-8增加53±91％（范圍：-14至299％）（n=10）。更昔洛韋腎清除率降低22±20％（-54至-4％），這種相互作用與競爭腎小管分泌有關(guān)。亞胺培南-西司他?。↖mipenem-cilastatin）：同時接受更昔洛韋和亞胺培南-西司他丁的患者又出現(xiàn)無顯著特點的癲癇發(fā)作的報道，故除非潛在獲益超過風(fēng)險，這些藥物不可同時使用。其他藥物：抑制快速分裂細胞群，如骨髓，精原細胞和皮膚生發(fā)層和胃腸道粘膜細胞復(fù)制的藥物與更昔洛韋合并使用均可增加毒性。因此，此類藥物如氨苯砜，戊烷脒，5-氟胞嘧啶，長春新堿，長春堿，阿霉素，兩性霉素B，甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異噁唑復(fù)合物或其他核苷拮抗劑僅可在潛在獲益超過風(fēng)險時與更昔洛韋同時使用。

藥理作用 本品為一種2’-脫氧鳥嘌呤核苷酸的類似物，可抑制皰疹病毒的復(fù)制。其作用機理是：更昔洛韋首先被巨細胞病毒（CMV）編碼（UL97基因）的蛋白激酶同系物磷酸化成單磷酸鹽，再通過細胞激酶進一步磷酸化成二膦酸鹽和三磷酸鹽。在CMV感染的細胞內(nèi)，三磷酸鹽的量比非感染細胞中的量高100倍，提示本品在感染細胞中可優(yōu)先磷酸化。更昔洛韋一旦形成三磷酸鹽，能在CMV感染的細胞內(nèi)持續(xù)數(shù)天。更昔洛韋的三磷酸鹽能通過以下方式抑制病毒的DNA合成：1）競爭性地抑制病毒的DNA聚合酶；2）摻入病毒及宿主細胞的DNA內(nèi)，從而導(dǎo)致病毒DNA延長的終止。更昔洛韋病毒DNA聚合酶作用較對宿主聚合酶強。臨床已證實，本品對巨細胞病毒（CMV）和單純皰疹病毒（HSV）所致的感染有效。毒理研究：遺傳毒理：更昔洛韋濃度分別為50-500μg/ml和250-2000μg/ml時，體外可增加小鼠淋巴瘤細胞的突變和人淋巴細胞DNA的損傷。在小鼠微核試驗中，更昔洛韋在150和500mg/kg（iv）（以AUC計算相當(dāng)于人暴露量的2.8至10倍）時，有致突變作用，但在50mg/kg（以AUC計算，與人用藥劑量相當(dāng)）時無此作用。Ames沙門菌試驗表明，更昔洛韋在500至5000μg/ml的濃度下，無致突變作用。生殖毒性：雌性小鼠靜脈給予更昔洛韋90mg/kg/日（以AUC計算，約相當(dāng)于人給藥劑量為5mg/kg平均暴露水平的1.7倍），可引起交配行為的減少，生育力減低，并增加胚胎死亡率。每日口服或靜脈給予本品劑量范圍0.2-10mg/kg時，可引起雄性小鼠生育力下降，并降低小鼠和狗的生精能力。不同種屬動物顯示毒性反應(yīng)的最低劑量下的AUC范圍為推薦人靜脈劑量下AUC的0.03~0.1倍。更昔洛韋靜脈給藥，對家兔和小鼠均顯示有胚胎毒性，并對家兔有致畸作用。在給藥劑量分別為60mg/kg/日和108mg/kg/日（相當(dāng)于人的2倍AUC）下，至少85％的家兔和小鼠出現(xiàn)胚胎重吸收。在家兔觀察到的作用包括：胚胎生長遲緩，胚胎死亡，致畸和/或母體毒性。致畸作用包括：上腭裂，無眼畸形/小眼畸形，器官發(fā)育不全（腎和胰腺），腦積水和短頜。在小鼠，可觀察到母體/胚胎毒性和胚胎死亡。雌性小鼠在交配前、孕期和授乳期，每日靜脈給予90mg/kg，可引起達1月齡的雄性動物后代睪丸和精囊發(fā)育不全，以及胃的非腺體區(qū)病理改變。以AUC計算，小鼠的暴露劑量約相當(dāng)于人AUC的1.7倍。致癌作用：小鼠經(jīng)口給予更昔洛韋劑量為20和1000mg/kg/日時，有致癌作用（以AUC計算，分別相當(dāng)于人靜脈給予推薦劑量5mg/kg/日的0.1和1.4倍）。當(dāng)劑量為1000mg/kg/日時，顯著增加雄性小鼠包皮腺、雄性和雌性小鼠前胃（非腺性粘膜）、雌性小鼠生殖組織（卵巢，子宮，乳腺，陰蒂腺和陰道）及肝臟的腫瘤發(fā)生率。當(dāng)劑量為20mg/kg/日時，輕度增加雄性小鼠包皮腺和副淚腺、雄性和雌性小鼠的前胃和雌性小鼠肝臟的腫瘤發(fā)生率。當(dāng)小鼠服用更昔洛韋劑量為1mg/kg/日（以AUC計算，相當(dāng)于人用劑量的0.01倍）時，未觀察到致癌作用。除了肝臟的組織細胞肉瘤，更昔洛韋引起的腫瘤一般為上皮或血管源性，雖然小鼠的包皮腺、陰蒂腺、前胃和副淚腺在人類沒有相應(yīng)的組織部位，但應(yīng)考慮更昔洛韋對人體有潛在的致癌作用。

根據(jù)國外資料介紹：吸收：在饑餓狀態(tài)下口服更昔洛韋的絕對生物利用度大約為5％（n=6），進食后為6％至9％（n=32）。當(dāng)進餐時口服更昔洛韋劑量3g/日（500mg每3小時一次，每日6次和1000mg每日3次），用24小時血清濃度時間曲線下面積（AUC）和最大血清濃度（Cmax）測定穩(wěn)定狀態(tài)吸收程度，兩種方法得到的結(jié)果相似，分別為AUC0-24 15.9±4.2（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）和15.4±4.3μg.h/ml，Cmax1.02±0.24和1.18±0.36μg/ml（n=6）。食物效應(yīng)：20例HIV陽性個體每8小時服用劑量為1000mg的更昔洛韋口服制劑和含有602千卡熱量和46.5％脂肪的食物，穩(wěn)態(tài)AUC提高22±22％（范圍-6％至68％），且血清峰濃度時間（Tmax）顯著延長，從1.8±0.8增加至3.0±0.6小時，Cmax從0.85±0.25增加至0.96±0.27μg/ml（n=20）。分布：靜脈給藥后，更昔洛韋穩(wěn)態(tài)分布容積為0.74±0.15L/kg（n=98）。對更昔洛韋口服制劑，未觀察到AUC和用藥者體重（范圍：55至128kg）之間的相關(guān)性，不需根據(jù)體重確定口服劑量。在3例每8小時或每12小時接受更昔洛韋2.5mg/kg靜脈滴注的患者在用藥后0.25至5.67小時測得腦脊液濃度范圍從0.31至0.68μg/ml，代表相應(yīng)血漿濃度的24％至70％。在更昔洛韋濃度為0.5至51μg/ml下，血漿蛋白結(jié)合率為1％至2％。代謝：單次口服14C標(biāo)記的更昔洛韋1000mg，86±3％的服用量經(jīng)糞便排泄，5±1％經(jīng)尿液排泄（n=4）。尿液和糞便內(nèi)得到的代謝產(chǎn)物的放射性不超過1％至2％。消除：當(dāng)靜脈用藥時，劑量范圍在1.6至5.0mg/kg內(nèi)，更昔洛韋呈線性藥代動力學(xué)變化，口服時，至日總劑量4g/日呈線性動力學(xué)變化。更昔洛韋的主要排泄途徑是通過腎小球濾過和主動的腎小管分泌以原形藥物經(jīng)腎臟排泄。在腎功能正常的患者，靜脈給予更昔洛韋91.3±5.0％（n=4）以未代謝原形出現(xiàn)在尿液中。靜脈給予更昔洛韋全身清除率為3.52±0.80ml/ming/kg（n=98），而腎臟清除率為3.20±0.8ml/min/kg（n=47),為全身清除率的91±11％（n=47）。口服更昔洛韋后，在24小時內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)?？诜竽I臟消除率為3.1±1.2ml/min/kg（n=22）。靜脈給藥后半衰期為3.5±0.9小時（n=98），口服給藥后為4.8±0.9小時（n=39）。特殊人群：44例實體器官移植受體或HIV陽性患者接受更昔洛韋口服制劑治療后，評價更昔洛韋藥代動力學(xué)特點。隨著腎功能下降（按肌酐清除率表達），出現(xiàn)明顯的口服更昔洛韋清除率降低和AUC0-24h增加。根據(jù)這些結(jié)果，有必要對腎功能不全患者調(diào)整更昔洛韋的劑量。
在靜脈或口服給藥后，血液透析均將更昔洛韋的血漿濃度降低50％。
種族和性別：研究藥物對不同種族和性別的效果，受試個體接受1000mg，每8小時一次的治療方案。雖然黑種人（16％）和西班牙裔（20％）患者數(shù)量少，但顯示與白種人相比，這些亞群穩(wěn)態(tài)Cmax和AUC0-8呈較低的趨勢。由于女性患者（12％）數(shù)量少，無法對性別差異做出肯定結(jié)論；但是，未觀察到男性和女性之間的差異。
兒童：對27例年齡在2至49天的新生兒進行更昔洛韋藥代動力學(xué)研究。靜脈給藥劑量為4mg/kg（n=14）或6mg/kg（n=13），藥代動力學(xué)參數(shù)分別為Cmax5.5±1.6和7.0±1.6μg/ml，全身清除率3.14±1.75和3.56±1.27ml/min/kg,t1/2在兩種情況均為2.4小時（調(diào)和均值）。
另對10例年齡在9個月至12歲的兒科患者進行更昔洛韋藥代動力學(xué)研究。在單次和多次（每12小時）靜脈給藥（5mg/kg）后，更昔洛韋藥代動力學(xué)特點相同。穩(wěn)態(tài)分布容積為0.64±0.22L/kg，Cmax為7.9±3.9μg/ml，全身清除率為4.7±2.2ml/min/kg，t1/2為2.4±0.7小時。在兒科患者，更昔洛韋靜脈給藥后的藥代動力學(xué)參數(shù)與在成人觀察到的情況相似。
老人：目前尚無年齡大于65歲的成人藥代動力學(xué)研究資料。