木暢（恩替卡韋分散片） 0.5mg*7片

患者應在有經驗的醫(yī)生指導下服用本品。
推薦劑量：
成人和16歲及以上的青少年口服本品，每天一次，每次0.5mg（0.5mg一片，1.0mg0.5片）。拉米夫定治療時發(fā)生病毒血癥或出現拉米夫定耐藥突變的患者為每天一次，每次1mg（0.5mg兩片，1.0mg一片）。
本品應空腹服用（餐前或餐后至少2小時）。
腎功能不全
在腎功能不全的患者中，恩替卡韋的表觀口服清除率隨肌酐清除率的降低而降低（參見藥代動力學，特殊人群）。肌酐清除率＜50ml/分鐘的患者（包括接受血液透析或CAPD治療的患者）應調整用藥劑量。見表1。
表1：腎功能不全患者恩替卡韋推薦用藥間隔調整
肌酐清除率（mL/min） 通常劑量（0.5mg） 拉米夫定治療失效（1.0mg）
≥50 每日一次，每次0.5mg 每日一次，每次1mg
30到<50 每48小時一次，每次0.5mg 每48小時一次，每次1mg
10到<30 每72小時一次，每次0.5mg 每72小時一次，每次1mg
<10或血液透析*或CAPD 每5-7日一次，每次0.5mg 每5-7日一次，每次1mg
*接受血液透析的患者，請在血液透析后用藥。
肝功能不全
肝功能不全患者無需調整用藥劑量。
治療期
關于本品的最佳治療時間，以及與長期的治療結果的關系，如肝硬化、肝癌等，目前尚未明了。

對不良反應的評價基于4項全球的臨床試驗：AI463014，AI463022，AI463026，AI463027以及3項在中國進行的臨床試驗（AI463012，AI463023，AI463056）。在這7項研究中，共有2596位慢性乙肝患者入選。在與拉米夫定對照的研究中，恩替卡韋與拉米夫定的不良反應和實驗室檢查異常情況相似。
在國外進行的研究中，本品最常見的不良反應有：頭痛、疲勞、眩暈、惡心。拉米夫定治療的患者普遍出現的不良反應有：頭痛、疲勞、眩暈。在這4項研究中，分別有1％的恩替卡韋治療的患者和4％拉米夫定治療的患者由于不良反應和實驗室檢測指標異常而退出研究。
國外臨床不良反應
表2比較了在4項臨床研究中恩替卡韋和拉米夫定的不同。其中選擇了中等強度的不良反應和治療過程中發(fā)生的至少有可能與用藥相關的臨床不良反應作為比較的指標。
表2：四項為期兩年的恩替卡韋臨床研究中，中到重度（2至4級）的臨床不良事件a
a 包括可能、很可能、相關或不清楚是否與治療方法相關的不良事件。
b A1463022和A1463027研究。
c 包括A1463026和A1463014，A1463014研究是一個多國家的、隨機雙盲的II期研究，該研究在使用拉米夫定治療中復發(fā)病毒血癥的患者中進行，這些患者或改為每日一次服用三種不同劑量的恩替卡韋（0.1，.5和1.0mg），或繼續(xù)每日一次服用100mg拉米夫定，持續(xù)52周。
國外實驗室檢測指標異常
表3列出了4項臨床試驗中使用恩替卡韋和拉米夫定治療后，實驗室檢查異常的發(fā)生頻率。
a 在治療期間，除白蛋白(<2.5g/dl)以外所有指標較基線值變差達3級或4級，肌肝增高≥0.5mg/dl，ALT>10ULN和>2倍基線水平
b AI463022和AI463027研究。
c 包括AI463026和AI463014，AI463014研究是一個多國家的、隨機雙盲的II期研究，該研究在使用拉米夫定治療后復發(fā)病毒血癥的患者中進行，這些患者或改為每日一次服用三種不同劑量的恩替卡韋（0.1，0.5和1.0mg），或繼續(xù)每日一次服用100mg拉米夫定，持續(xù)52周。
d 3級＝3＋大量（也是尿糖500，1000，>1000）；4級＝4＋，5＋，顯著的，嚴重的（也是＋＋＋＋，4＋：很多）
在這些研究中，使用恩替卡韋的患者在治療過程中發(fā)生ALT增高至10倍的正常值上限和基線值的2倍時，通常繼續(xù)用藥一段時間，ALT可恢復正常；在此之前或同時伴隨有病毒載量2個對數值的下降。故在用藥期間，需定期檢測肝功能。
停止治療后的肝炎加?。ㄒ奫警告]）
肝炎急性加劇或AL復燃的定義為：ALT大于10倍的正常值上限和大于2倍患者的參考水平（基線值或停藥時最后一次檢查值間的最小值）。所以停止治療（無論何種原因）的患者中，出現了ALT復燃的患者例數均記錄在表4中。這些研究中，如果在第52周或達到方案所規(guī)定的治療應答后，可允許一亞組患者停藥。如果未達到治療應答而停用恩替卡韋，則停藥后發(fā)生ALT復燃的概率可能更高。
表4：在AI463022、AI463027和AI463026研究中，核苷類藥物初治患者在停藥后隨訪期發(fā)生的肝炎惡化
a參考值是指基線或停藥時最后一次檢測值中的最小值。停藥后惡化的中位時間對于恩替卡韋治療的患者為23周，而對于拉米夫定治療的患者為10周。
AI463038雙盲研究中觀察到，HBV合并感染HIV的患者接受恩替卡韋1mg(N=51)或安慰劑（N=17）治療24周，兩組的安全性相似，并且與未合并感染HIV患者中觀察到的安全性相似（見[警告]3：合并感染HIV）
在中國進行的臨床試驗中，本品最常見的不良反應有：ALT升高、疲勞、眩暈、惡心、腹痛、腹部不適、上腹痛、肝區(qū)不適、肌痛、失眠和風疹。這些不良反應多為輕到中度。在與拉米夫定對照的試驗中，本品不良事件的發(fā)生率與拉米夫定相當。

1．乙型肝炎嚴重急性惡化
有報告患者在停止乙肝病毒治療（包括恩替卡韋）后，發(fā)生病情嚴重急性惡化。對停止乙肝抗病毒治療的患者，應密切監(jiān)測肝功能至少持續(xù)幾個月。如有必要，需重新開始抗病毒治療。
2．合并感染HIV
尚未在HBV合并HIV感染并且未接受有效的HIV治療的患者中評價恩替卡韋。有限的臨床經驗提示，如果恩替卡韋用于慢性乙肝合并HIV感染且未經抗HIV治療的患者，有可能出現對HIV核苷逆轉錄酶抑制劑的耐藥。（見[藥理毒理]微生物學 抗病毒活性，抗HIV病毒活性）。因此，不建議HBV合并感染HIV并未接受高效抗逆轉錄病毒治療(HAART)的患者使用恩替卡韋。開始恩替卡韋治療前，應該檢測所有患者的HIV抗體。尚未進行恩替卡韋治療HIV感染的研究，因此，不建議將恩替卡韋用于抗HIV治療。
3．乳酸性酸中毒和重度肝腫大伴脂肪變性
有單獨核苷酸類似物或與抗逆轉錄病毒藥物聯合使用后發(fā)生乳酸性酸中毒和重度的脂肪性肝腫大伴脂肪變性、甚至死亡的病例報道。

腎功能不全的患者
肌酐清除率＜50ml/min，包括血透析或CAPD的患者，建議調整恩替卡韋的給藥劑量（見[用法用量]。
肝移植受體患者
恩替卡韋治療肝移植受體的安全性和有效性尚不清楚。如果認為肝移植受體需要接受恩替卡韋治療，其曾經或正在接受可能影響腎功能的免疫抑制，如:環(huán)孢菌素或他克莫司的治療，應在恩替卡韋給藥前及給藥過程中嚴密監(jiān)測腎功能。（見[藥代動力學]）
患者須知
患者應在醫(yī)生的指導下服用恩替卡韋，并告知醫(yī)生任何新出現的癥狀及合并用藥情況。應告知患者如果停藥有時會出現肝臟病情加重，所以應在醫(yī)生的指導下改變治療方法。
患者在開始恩替卡韋治療前，需要進行HIV抗體的檢測。應告知患者如果感染了HIV而未接受有效的HIV藥物治療，恩替卡韋可能會增加對HIV藥物治療耐藥的機會（見[警告].合并感染HIV）。
使用恩替卡韋治療并不能降低經性接觸或污染血源傳播HBV的危險性。因此，需要采取適當的防護措施。

體內和體外試驗評價了恩替卡韋的代謝情況。恩替卡韋不是細胞色素P450（CYP450）酶系統的底物、抑制劑或誘導劑。在濃度達到人體內濃度約10000倍時，恩替卡韋不抑制任何主要的人CYP450酶：1A2、2C9、2C19、2D6、3A4、2B6和2E1。在濃度達到人體內濃度約340倍時，恩替卡韋不誘導人CYP450酶：1A2、2C9、2C19、3A4、3A5和2B6。同時服用通過抑制或誘導CYP450系統而代謝的藥物對恩替卡韋的藥代動力學沒有影響。而且，同時服用恩替卡韋對已知的CYP底物的藥代動力學也沒有影響。
研究恩替卡韋與拉米夫定，阿德福韋和替諾福韋的相互作用時，發(fā)現恩替卡韋和與其相互作用藥物的穩(wěn)態(tài)藥代動力學均沒有改變。
由于恩替卡韋主要通過腎臟清除，服用降低腎功能或競爭性通過主動腎小球分泌的藥物的同時，服用恩替卡韋可能增加這兩個藥物的血藥濃度。同時服用恩替卡韋與拉米夫定、阿德福韋、替諾福韋不會引起明顯的藥物相互作用。同時服用恩替卡韋與其他通過腎臟清除或已知影響腎功能的藥物的相互作用尚未研究?；颊咴谕瑫r服用恩替卡韋與此類藥物時要密切監(jiān)測不良反應的發(fā)生。

藥理作用
微生物學
作用機制
本品為鳥嘌呤核苷類似物，對乙肝病毒（HBV）多聚酶具有抑制作用。它能夠通過磷酸化成為具有活性的三磷酸鹽，三磷酸鹽在細胞內的半衰期為15小時。通過與HBV多聚酶的天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競爭，恩替卡韋三磷酸鹽能抑制病毒多聚酶（逆轉錄酶）的所有三種活性：（1）HBV多聚酶的啟動；（2）前基因組mRNA逆轉錄負鏈的形成；（3）HBV DNA正鏈的合成。恩替卡韋三磷酸鹽對細胞的α、β、δDNA多聚酶和線粒體γDNA聚酶抑制作用較弱，Ki值為18至大于160μM。
抗病毒活性：
在轉染了野生型乙肝病毒的人類HepG2細胞中，恩替卡韋抑制50％病毒DNA合成所需濃度（EC50）為0.004μM。恩替卡韋對拉米夫定耐藥病毒株（rtL180M，rtM204V）的EC50中位值是0.026μM（范圍0.01至0.059μM）。
恩替卡韋與HIV核苷逆轉錄酶抑制劑（NRTIs）聯合給藥，不太可能降低恩替卡韋的抗HBV療效或后一類藥物中任何一種藥物的抗HIV療效。細胞培養(yǎng)中檢驗HBV聯合治療，發(fā)現在大范圍濃度內，阿巴卡韋，去羥肌苷，拉米夫定，斯他夫定，替諾福韋或齊多夫定對恩替卡韋的抗HBV活性均無拮抗作用。在HIV抗病毒活性實驗中，當恩替卡韋濃度大于體內峰濃度4倍時，恩替卡韋對于6種NRTIs藥物的細胞培養(yǎng)中的抗活性無拮抗作用。
抗HIV病毒活性：
全面分析恩替卡韋對一組實驗室分離毒株以及臨床分離的1型人類免疫缺陷病毒株（HIV-1）的抑制活性，在不同細胞及實驗條件下獲得的EC50值范圍是0.026到＞10μM；當病毒水平降低時觀察到更低的EC50值。在細胞培養(yǎng)中，恩替卡韋在微摩爾濃度水平時可選擇出HIV逆轉錄酶的M184I位點置換，在恩替卡韋高濃度水平時證實了抑制作用。含M184V位點置換的HIV變異株對恩替卡韋失去敏感性。
耐藥性
細胞培養(yǎng)
位于逆轉錄酶區(qū)有rtM1204I/V和rtL180M位點置換的拉米夫定耐藥株（LVDr）對恩替卡韋的敏感性較HBV野毒株下降了8倍。合并額外恩替卡韋耐藥氨基酸rtT184，rtS202和/或rtM250位點改變的，在細胞培養(yǎng)還發(fā)現，對恩替卡韋的敏感性降低。合并額外（rtT184A,C,F,G,I,L,M或S；rtS202C，G或I；和/或rtM250I，L或V）位點置換的臨床分離株與野毒株相比，對恩替卡韋的敏感性進一步降低了16至741倍。單獨出現rtT184，rtS202和rtM250恩替卡韋耐藥位點置換的病毒株對恩替卡韋的敏感性僅有適度影響，在超過1000例沒有拉米夫定耐藥位點置換的患者中未觀察到敏感性降低。細胞培養(yǎng)中發(fā)現，耐藥性是通過改變HBV逆轉錄酶減少競爭結合而介導的，耐藥的HBV毒株復制能力減弱。
臨床研究
臨床研究中對初始接受恩替卡韋0.5mg（核苷初治）或1mg（拉米夫定失效）治療，并且在治療24周或之后有治療中的HBV DNA PCR檢測值的患者均進行耐藥監(jiān)測。
核苷類藥物初治想者：核苷類藥物初治患者研究中恩替卡韋長達144周治療發(fā)現有rtT184、rt202和/或rtM250恩替卡韋耐藥位點置換基因檢測證據的患者比例＜1％（見表5）。發(fā)現這些位點的置換僅在出現拉米夫定耐藥位點（rtM204V和rtL180M）的基礎上發(fā)生恩替卡韋耐藥。
表5 核苷類藥物初治患者144周研究出現的基因型恩替卡韋耐藥
a 3年的結果反映149例患者中有147例在恩替卡韋延續(xù)治療研究中接受了恩替卡韋1.0mg治療，同時有130例接受了中位時間在20周的恩替卡韋和拉米夫定的聯合治療（隨后接受恩替卡韋長期治療）。
b 包括整個研究58周（1年）在第24周時或之后，整個研究58周至102周（2年）間，或整個研究102周至156周間有治療中檢測的HBV DNA值的患者。
c 患者同時有拉米夫定耐藥位點置換。
d PCR檢測HBV DNA自最低點上升≥1 log10，由連續(xù)檢測確認或在時間窗結束時得到的檢測值。
拉米夫定治療失效的患者：恩替卡韋治療拉米夫定失效、并進行耐藥監(jiān)測的患者基線病毒分離株中發(fā)現已有恩替卡韋耐藥位點置換的187例中有10例，占5％，顯示之前拉米夫定治療能夠選擇出這些耐藥位點并在恩替卡韋治療前以低水平狀態(tài)存在。整個研究144周，10例患者中有3例發(fā)生了病毒學反彈（較最低點上升≥1 log10）。整個研究144周拉米夫定失效患者研究中發(fā)生恩替卡韋耐藥的情況在表6中概括。
表6拉米夫定失效患者144周研究出現的基因型恩替卡韋耐藥
a 3年的結果反映80例患者中有48例接受了中位時間在13周的恩替卡韋和拉米夫定的聯合治療（隨后接受恩替卡韋長期治療）。
b 包括整個研究58周（1年）在第24周時或之后，整個研究58周至102周（2年）間，或整個研究102周至156周間有治療中檢測的HBV DNA值的患者。
c 患者同時有拉米夫定耐藥位點置換。
d PCR檢測HBV DNA自最低點上升≥1 log10,由連續(xù)檢測確認或在時間窗結束時得到的檢測值。
e 恩替卡韋耐藥發(fā)生在任一年度；病毒學反彈發(fā)生在表中特指年度。
交叉耐藥
在核苷類抗乙肝病毒藥物中已發(fā)現有交叉耐藥現象。在細胞試驗中發(fā)現恩替卡韋對含有拉米夫定和替比夫定耐藥位點變異（rtM204I/V±rtL 180M）的乙肝病毒的HBV DNA合成的抑制作用比野生株減弱8至30倍。rtM204I/V±rtL 180M、rtL80I/V或rtV173L位點的置換變異，與拉米夫定和替比夫定的耐藥有關，也導致對恩替卡韋的表型敏感性降低。細胞培養(yǎng)中，發(fā)現恩替卡韋對有rtN236T或rtA181V阿德福韋耐藥位點置換的重組乙肝病毒的敏感性分別降低0.3和1.1倍。還未在臨床研究中證實恩替卡韋治療有阿德福韋耐藥位點置換的HBV的療效。細胞培養(yǎng)中發(fā)現，從拉米夫定和恩替卡韋都失效的患者中分離出來的病毒株，對阿德福韋敏感，但對拉米夫定依然保持耐藥性。
毒理研究
遺傳毒性
在人類淋巴細胞培養(yǎng)的實驗中，發(fā)現恩替卡韋是染色體斷裂的誘導劑。在Ames實驗（使用傷寒桿菌、大腸桿菌、使用或不用代謝激活劑）、基因突變實驗和敘利亞倉鼠胚胎細胞轉染實驗中，發(fā)現恩替卡韋不是突變誘導劑。在大鼠的經口給藥微核實驗和DNA修復實驗中，恩替卡韋也呈陰性。
生殖毒性
在生殖毒性研究中，連續(xù)4周給予恩替卡韋，劑量最高達30mg/kg，在給藥劑量超過人體最高推薦劑量1.0mg/天的90倍時，沒有發(fā)現雄性和雌性大鼠的生育力受到影響。在恩替卡韋的毒理學研究中，當劑量至人體劑量的35倍或以上時，發(fā)現嚙齒類動物與狗出現了輸精管的退行性變。在猴子實驗中，未發(fā)現睪丸的改變。
在大鼠和家兔的生殖毒性研究中，口服本品的劑量達200和16mg/kg/天，即相當于人體最高劑量1.0mg/天的28倍（對于大鼠）和212倍（對于家兔）時，沒有發(fā)現胚胎和母體毒性。在大鼠實驗中，當母鼠的用藥量相當于人體劑量3100倍時，觀察到恩替卡韋對胚胎一胎鼠的毒性作用（重吸收）、體重降低、尾巴和脊椎形態(tài)異常和骨化水平降低（脊椎、趾骨和指骨），并觀察到額外的腰椎和肋骨。在家兔實驗中，對雌兔的用藥量為人體的1.0mg/日劑量的883倍時，觀察到對胚胎一胎兔的毒性作用（吸收）、骨化水平降低（舌骨），并且第13根肋骨的發(fā)生率增加。在對出生前和出生后大鼠口服恩替卡韋的研究中發(fā)現用藥量大于人的1.0mg/日劑量的94倍未對后代產生影響。
恩替卡韋可從大鼠乳汁分泌。
致癌性
在小鼠和大鼠口服恩替卡韋的長期致癌性研究中，藥物暴露量大約分別是人類最高推薦劑量（1.0mg/每天）的42倍（大鼠〉和35倍（小鼠）。在上述研究中，恩替卡韋致癌性出現陽性結果。
在小鼠試驗中，當劑量至人體劑量的3至40倍時，雄性和雌性小鼠的肺部腺瘤的發(fā)生率增加。當劑量至人體劑量的40倍時，雄性和雌性小鼠的肺部腫瘤的發(fā)生率增加。當劑量至人體劑量的3倍時，雄性小鼠肺部腺瘤和腫瘤發(fā)生率增加；當劑量至人體劑量的40倍時，雄性小鼠的肺部腺瘤和腫瘤發(fā)生率增加。小鼠先出現肺細胞増生，繼而出現肺部腫瘤，但給予本品的大鼠、狗和猴中并未發(fā)現肺細胞增生，這提示在小鼠體內發(fā)生的肺部腫瘤可能具有種屬特異性。當劑量至人體劑量的42倍時，雄性小鼠的肝細胞腫瘤與混合瘤（腫瘤和腺瘤）的發(fā)生率增加。當劑量至人體劑量的40倍時，雌性小鼠的血管性腫瘤（包括卵巢，子宮的血管瘤和脾臟的血管肉瘤）發(fā)生率増加。在大鼠的試驗中，當劑量至人體劑量的24倍時，雌性大鼠的肝細胞腺瘤的發(fā)生率增加，混合瘤（腫瘤和腺瘤）的發(fā)生率也增加。當劑量至人體劑量的35倍和24倍時，分別在雄性大鼠和雌性大鼠身上發(fā)現有腦膠質瘤。當劑量至人體劑量的4倍時，在雌性大鼠身上發(fā)現有皮膚纖維瘤。
目前尚不清楚本品嚙齒類動物致癌性試驗的結果能否預測本品對人體的致癌作用。

吸收
健康人群口服用藥后，本品被迅速吸收，0.5到1.5小時達到峰濃度（Cmax）。每天給藥一次，6－10天后可達穩(wěn)態(tài)，累積量約為兩倍。
食物對口服吸收的影響
進食標準高脂餐或低脂餐的同時口服0.5mg本品會導致藥物吸收的輕微延遲（從原來的0.75小時變?yōu)?.0－1.5小時），Cmax降低44－46％，藥時曲線下面積（AUC）降低18－20％。因此，本品應空腹服用（餐前或餐后至少2小時）。
分布
藥代動力學資料表明，其表觀分布容積超過全身液體量，這說明本品廣泛分布于各組織。體外實驗表明本品與人血漿蛋白結合率為13％。
代謝和清除
在給人和大鼠服用14C標記的恩替卡韋后，未觀察到本品的氧化或乙酰化代謝物，但觀察到少量II期代謝產物葡萄糖醛酸甙結合物和硫酸結合物。恩替卡韋不是細胞色素P450(CYP450)酶系統的底物、抑制劑或誘導劑。
在達到血漿峰濃度后，血藥濃度以雙指數方式下降，達到終末清除半衰期約需128－149小時。藥物累積指數約為每天一次給藥劑量的2倍，這表明其有效累積半衰期約為24小時。
本品主要以原形通過腎臟清除，清除率為給藥量的62－73％。腎清除率為360－471mL/min，且不依賴于給藥劑量，這表明恩替卡韋同時通過腎小球濾過和網狀小管分泌。
特殊人群
性別：本品的藥代動力學不因性別的不同而改變。
種族：本品的藥代動力學不因種族的不同而改變。
老年人：一項評價年齡與本品藥代動力學關系的研究（口服本品1.0mg）顯示老年人的AUC較健康年輕人升高29.3％，這很可能是由于個體腎功能的差異所造成的。老年人的用藥劑量參看腎功能不全者的劑量調節(jié)。
腎功能不全
在不同程度腎功能不全患者（無慢性乙型肝炎病毒感染），包括使用血液透析或持續(xù)性便攜式腹膜透析（CAPD）治療的患者中，單次給藥1.0mg本品后的藥代動力學結果顯示清除率隨肌酐清除率的降低而下降。單次給藥1.0mg本品4小時后，血液透析能清除約給藥劑量的13％，給藥7天后，CAPD治療僅能清除約給藥劑量的0.3％。
肝功能不全
在中度和重度肝功能不全（Child-Pugh分級B或C）患者（不包括慢性乙肝病毒感染患者）中，研究了單次給藥1.0mg后恩替卡韋的藥代動力學情況，肝功能不全患者與健康對照人群的恩替卡韋的藥代動力學情況相似。因此，無需在肝功能不全患者中調節(jié)恩替卡韋的給藥劑量。
肝移植后：
目前尚不清楚本品在肝移植患者中的安全性和有效性。在一個小型的研究中，在使用穩(wěn)定劑量的環(huán)孢酶素A（n=5）或他克莫司（n=4）治療HBV感染肝移植患者中，由于腎功能的改變，本品在體內的總量約為腎功能正常的健康人的兩倍。腎功能的改變是導致本品在這些病人中濃度增加的原因。本品與環(huán)孢酶素A或他克莫司之間的藥物動力學的相互作用尚未被評價。這些患者在肝移植前、移植中使用本品或在肝移植后使用免疫抑制劑如環(huán)孢酶素A或他克莫司的同時使用本品都有可能影響腎功能，故必須仔細評價患者的腎功能。
兒童用藥：尚無兒童使用該藥的藥代動力學數據。