格華止（鹽酸二甲雙胍緩釋片） 0.5g*30片

1.腎臟疾病或因循環(huán)衰竭（休克）、急性心肌梗塞和敗血癥等引起的腎功能障礙(血肌酐水平≥1.5毫克/分升(男性)，≥1.4毫克/分升(女性)或肌酐清除率異常)；
2.需要藥物治療的充血性心衰，和其他嚴重心、肺疾患；
3.嚴重感染和外傷，外科大手術、臨床有低血壓和缺氧等；
4.已知對鹽酸二甲雙胍和本品中的任何成份過敏；
5.急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無昏迷的糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病酮癥酸中毒需要用胰島素治療；
6.酗酒。
7.接受血管內(nèi)注射碘化造影劑者，可以暫時停用本品；
8.維生素B12 、葉酸缺乏未糾正者。

警告
乳酸中毒：
乳酸酸中毒是使用本品時由于二甲雙胍的蓄積導致的一種少見但是嚴重的代謝并發(fā)癥。當發(fā)生乳酸酸中毒時，大約50％的患者危及生命。許多病理生理狀態(tài)下會出現(xiàn)乳酸酸中毒，包括糖尿病、明顯的組織低灌注和低氧血癥時。乳酸酸中毒的特征有血乳酸水平升高（＞5mmol/L），血酸堿度降低，陰離子間隙增加的電解質(zhì)紊亂和乳酸/丙酮酸比值升高。當二甲雙胍涉及乳酸酸中毒的病因時，發(fā)現(xiàn)血漿二甲雙胍的濃度通常＞5μg/mL。
報告指出，接受鹽酸二甲雙胍治療的患者乳酸性酸中毒的發(fā)病率是很低的。（大約0.03例/1000患者年，大約0.015例死亡患者/1000患者年）所報道的病例主要發(fā)生在有明顯腎功能障礙的患者，包括腎臟本身病變和腎臟的低灌注，這通常發(fā)生在合并多種內(nèi)外科問題接受多種藥物治療的患者。存在需要藥物治療的充血性心衰的患者，特別是那些存在低灌注和低氧血癥危險的不穩(wěn)定和急性充血性心衰的患者發(fā)生乳酸酸中毒的危險性提高。發(fā)生乳酸酸中毒的危險性隨著腎功能障礙的程度和年齡的增高而增高。服用本品的患者應規(guī)律檢測腎功能，服用最小有效劑量的鹽酸二甲雙胍緩釋片，能夠明顯降低乳酸酸中毒的發(fā)生率，特別是老年患者治療過程中要嚴密檢測腎功能。≥80歲的糖尿病患者由于更容易發(fā)生乳酸酸中毒，不推薦首選本品治療，除非肌酐清除率的測定提示腎功能沒有降低。另外，當任何出現(xiàn)低氧血癥、脫水和敗血癥情況下，都應迅速停用。由于肝功能受損會明顯限制乳酸的清除能力，在有臨床和實驗室證據(jù)的肝臟疾病患者應避免使用本品。因為酒精使鹽酸二甲雙胍對乳酸代謝發(fā)生作用，所以服用本品的患者都應避免突然或長期飲用過量酒精。另外，使用血管內(nèi)放射造影檢查或?qū)徍送饪剖中g之前都應暫時停用。（見一般注意事項）
乳酸酸中毒的發(fā)生往往是隱蔽的，僅伴有一些非特征性的癥狀例如不適、肌痛、呼吸困難，嗜睡和非特征性的腹部不適。酸中毒更明顯時可能伴有低體溫、低血壓和難治性心律失常?；颊吆退麄兊尼t(yī)生應當知道這些癥狀可能的重要性，當出現(xiàn)這些癥狀時應當建議患者立即就醫(yī)（見一般注意事項）。本品應當停用至這種情況完全緩解。如果有提示，血清電解質(zhì)水平、酮體、血糖水平、血酸堿度、乳酸鹽水平甚至二甲雙胍水平的測定是有用的。如果患者服用任何劑量治療初期都出現(xiàn)胃腸道癥狀，這可能與藥物無關。隨后出現(xiàn)的胃腸道癥狀可能是由于乳酸酸中毒或其他疾病。
服用本品的患者，空腹血漿乳酸鹽水平如超過正常范圍高限但低于5mmol/L并不一定意味著即將發(fā)生乳酸酸中毒，可能是由于其他機制造成的。例如糖尿病控制不良、肥胖、高強度的體力活動或者由于處理樣本的技術緣故。（見一般注意事項）
伴有代謝性酸中毒的任何糖尿病患者，如缺乏酮癥酸中毒的證據(jù)（酮尿或酮血癥）則都應疑診乳酸酸中毒。
乳酸酸中毒是必須在醫(yī)院治療的急癥。服用本品的乳酸酸中毒患者應立即停藥并及時進行支持診斷的檢查。由于鹽酸二甲雙胍是可以被透析出來的，（血液動力學狀況良好的時候清除速度可以達到的170毫升/分鐘），并因此建議立即進行透析治療糾正酸中毒、排出蓄積的二甲雙胍。經(jīng)過這樣的治療通常癥狀會迅速緩解恢復。（見禁忌和一般注意事項）
一般注意事項：
監(jiān)測腎功能――二甲雙胍已知是經(jīng)過腎臟排泄，隨著腎功能受損的程度的增加，二甲雙胍蓄積和發(fā)生乳酸性酸中毒的危險性隨之增加。因此血清肌酐水平超過相應年齡的正常高限的患者不應該接受本品治療。由于腎臟功能隨著年齡有所下降，接受治療的老年患者應當在保證足夠的降糖作用下調(diào)整至最小劑量。老年患者，特別是年齡≥80歲的患者應當常規(guī)檢測腎臟功能，通常不應調(diào)至最大劑量。(見警告和[用法用量])
開始治療前以及此后至少每年應檢測、評價腎功能。而預料到會發(fā)生腎功能障礙的患者，應當更頻繁的檢測腎臟功能，一旦出現(xiàn)腎功能受損的證據(jù)則停用。
影響腎功能或二甲雙胍分布的藥物的合并使用――可能影響腎功能或者導致血流動力學明顯改變以及干擾二甲雙胍分布的合用藥物，例如通過腎小管排泌清除的陽離子藥物應當慎用。(見[藥物相互作用])
血管內(nèi)注射碘化造影劑進行放射檢查(例如靜脈泌尿系造影、靜脈膽道造影、血管造影和靜脈注射造影劑的CT檢查)―靜脈內(nèi)使用碘化物對照檢查會導致腎功能的急性改變，接受二甲雙胍治療的患者可能會發(fā)生乳酸酸中毒(見[禁忌])。因此，計劃作這類檢查的患者，檢查前至檢查后48小時應當暫時停用本品，直到腎功能恢復至正常后再次用藥。
組織缺氧狀態(tài)――任何原因引起的心血管功能衰竭(休克)、急性充血性心衰、急性心肌梗塞或其他以低氧血癥為特征的情況可以伴發(fā)乳酸酸中毒，也可以導致腎前性氮質(zhì)血癥。本品治療的患者出現(xiàn)上述情況時應立即停藥。
外科手術――需接受外科手術的患者應當暫時停用本品(除了不限制進食和液體的小手術)，直到飲食恢復，腎功能恢復后再開始服用。
飲酒――已知酒精能夠影響二甲雙胍對乳酸代謝的作用。因此應當警告接受本品治療的患者避免突然或長期的過量飲酒。
肝功能受損―― 一些乳酸酸中毒的患者合并有肝功能損害，因此通常情況下有肝臟疾病的臨床或試驗室證據(jù)的患者應避免使用本品。
維生素B12水平――據(jù)報道，鹽酸二甲雙胍片在為期29周的臨床對照試驗中觀察到大約7％的患者既往血清維生素B12水平正常，服藥后降至正常水平以下，但不伴有臨床表現(xiàn)。這種降低可能是由于干擾了B12內(nèi)因子復合物對維生素B12的吸收，維生素水平B12的降低很少伴發(fā)貧血，停用鹽酸二甲雙胍片或補充維生素B12后能迅速恢復。建議服用本品的患者應當每年測定血液學參數(shù)，出現(xiàn)明顯的異常時應該進行恰當?shù)姆治龊椭委煛?br />某些患者(那些攝入或吸收維生素B12和鈣不足的患者)可能更容易發(fā)生維生素B12水平的降低。這種患者每隔2～3年測定一次血清維生素B12水平是有益的。
既往控制良好的2型糖尿病患者臨床情況發(fā)生變化――既往服用二甲雙胍治療血糖控制良好的2型糖尿病患者出現(xiàn)實驗室化驗異常或臨床異常(特別是乏力或難于言表的不適)應當迅速尋找酮癥酸中毒或乳酸酸中毒的證據(jù)。測定包括血清電解質(zhì)、酮體、血糖、血酸堿度、乳酸鹽、丙酮酸鹽和二甲雙胍水平。存在任何類型的酸中毒都立即停用，開始其他恰當?shù)闹委煼椒ā?見警告)
低血糖――單獨接受本品治療的患者正常情況下不會產(chǎn)生低血糖，但當進食過少，或大運動量后沒有補充足夠的熱量，與其他降糖藥物聯(lián)合使用(例如磺脲類藥物和胰島素)，飲酒等情況下會出現(xiàn)低血糖。
老年、衰弱或營養(yǎng)不良的患者，以及腎上腺和垂體功能低減、酒精中毒的患者更易發(fā)生低血糖。老年患者和服用β-腎上腺阻滯劑的患者的低血糖很難辨認。
血糖控制不良――固定服用某種降糖藥物的患者發(fā)生應激時，例如發(fā)熱、昏迷、感染和外科手術，血糖會暫時控制不良。這時，必須停用本品，暫時改用胰島素，待急性狀態(tài)緩解后可以再恢復使用。
經(jīng)過一段時間的應用，口服降糖藥的降糖作用會有所降低。這種現(xiàn)象可能是由于潛在疾病的進展或?qū)λ幬锏姆磻档?，被稱為繼發(fā)失效，應當與治療開始時由于藥物不起作用引起的原發(fā)失效相鑒別。本品或磺脲類藥物單獨治療，以及本品聯(lián)合磺脲類藥物治療都可能發(fā)生繼發(fā)失效。這時應當考慮改變治療、包括開始胰島素治療。

1.單劑聯(lián)合使用二甲雙胍和格列苯脲未發(fā)現(xiàn)二甲雙胍的藥代動力學參數(shù)改變。
2.二甲雙胍與呋塞米(速尿)合用，二甲雙胍的AUC增加，但腎清除無變化;同時呋塞米的Cmax和AUC均下降，終末半衰期縮短，腎清除無改變。
3.經(jīng)腎小管排泌的陽離子藥物(例如氨氯吡咪、地高辛、嗎啡、普魯卡因胺、奎尼丁、奎寧、雷尼替丁、氨苯喋啶、甲氧芐氨嘧啶和萬古霉素)理論上可能與二甲雙胍競爭腎小管轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，發(fā)生相互作用，因此建議密切監(jiān)測，調(diào)整本品及/或相互作用的藥物劑量。
4.二甲雙胍與西咪替丁合用，二甲雙胍的血漿和全血AUC增加，但兩藥單獨合用，未見二甲雙胍清除半衰期改變。西唑替丁的藥代動力學未見變化。
5.如同時服用某些可能引起血糖升高的藥物，如噻嗪類藥物或其他利尿劑、糖皮質(zhì)激素、吩噻嗪、甲狀腺制劑，雌激素、口服避孕藥、苯妥英、煙堿酸、擬交感神經(jīng)藥、鈣離子通道阻滯劑和異煙肼等時要密切監(jiān)測血糖，而在這些藥物停用后，要密切注意低血糖的發(fā)生。
6.二甲雙胍不與血漿蛋白結合。因此與蛋白高度結合的藥物，如水楊酸鹽、氨苯磺酸、氯霉素、丙磺舒等與磺脲類藥物相比不易發(fā)生相互作用，后者主要與血清蛋白結合。
7.除氯磺丙脲，患者從其他口服降糖藥轉(zhuǎn)為本品治療時，通常不需轉(zhuǎn)換期。服用氯磺丙脲的患者在換用本品的最初2周要密切注意，因為氯磺丙脲在體內(nèi)有較長滯留，易導致藥物作用過量，發(fā)生低血糖。
8.健康人單劑聯(lián)合使用硝苯地平和二甲雙胍，二甲雙胍的血漿峰濃度和血漿濃度時間曲線下面積分別增加20％和9％，且尿中排泄增加，Tmax和半衰期無影響。
9.二甲雙胍有增加華法林的抗凝血傾向。
10.樹脂類藥物與本品合用，可減少二甲雙胍吸收。

藥理作用
二甲雙胍是一類改善2型糖尿病耐糖量狀況的降糖藥物，不僅降低基礎血糖，也降低餐后血糖。其藥理作用機制與其他類的口服降糖藥物不同。二甲雙胍降低肝糖原異生作用，減少小腸吸收葡萄糖，并通過增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用從而改善胰島素的敏感性。與磺脲類藥物不同，二甲雙胍在2型糖尿病患者和正常人中均不會產(chǎn)生低血糖（除特殊情況，見[注意事項]），也不會導致高胰島素血癥。使用二甲雙胍治療，雖可降低空腹胰島素水平和全天血漿胰島素反應，但通常胰島素的分泌沒有變化。
毒理研究
大鼠（服藥104周）和小鼠（服藥91周）服藥劑量分別達到900毫克/公斤/日，1500毫克/公斤/日，按體表面積的換算大約相當于在人類所推薦的每日最大用量2000毫克的四倍。無論是雄性還是雌性小鼠都沒有發(fā)現(xiàn)二甲雙胍的致癌作用，同樣在雄性大鼠也沒有發(fā)現(xiàn)致腫瘤的作用，但是使用二甲雙胍900毫克/公斤/日治療的雌性大鼠良性子宮基質(zhì)小息肉發(fā)生率增加。
Ames實驗（S.typhimurium）/基因突變實驗（小鼠淋巴瘤細胞）、染色體畸變實驗（人淋巴細胞）等體外實驗中未見二甲雙胍致突變作用。小鼠體內(nèi)微核實驗結果也是陰性的。
當給予600毫克/公斤/日劑量的二甲雙胍治療時雄性和雌性大鼠的生育能力均不受影響，這一劑量通過體表面積的換算大約相當于在人類推薦每日最大用量的三倍。但是，除非必須，不推薦妊娠婦女使用本品。
近期研究結果強烈提示妊娠期間血糖水平異常導致先天異常的發(fā)生率明顯增加。大量的試驗建議妊娠期間應當使用胰島素使血糖盡可能接近正常水平。

本品為一雙層親水的多聚體成型片系統(tǒng)。鹽酸二甲雙胍與一個控制藥物釋放的多聚體結合形成“內(nèi)相”，然后將分離的顆粒合并成第二個多聚體的“外相”。服藥后，胃腸道的液體進入片劑導致多聚體水化膨脹。藥物從膠狀成型片以彌散的方式緩慢釋放，這一過程與PH無關。水化的多聚體系統(tǒng)不是堅硬的，隨著胃腸道正常的蠕動而崩解。片劑內(nèi)在的有生物活性的成分在整個胃腸道過程中保持完整，并以軟化的水化物形式從糞便中排泄。
國內(nèi)進行的本品與鹽酸二甲雙胍片藥代動力學和生物等效性試驗結果表明，單劑口服本品，達峰中位時間約7小時（4至10小時）。單劑口服本品和鹽酸二甲雙胍片各1.0克，本品Cmax約低于鹽酸二甲雙胍片20％，但按AUC計算，兩種制劑具生物等效。穩(wěn)定狀態(tài)下，每日給予一次本品0.5克到2.0克，血漿濃度時間曲線下面積（AUC）和血漿峰濃度（Cmax）低于濃度比例。但本品2.0克每日1次口服與鹽酸二甲雙胍片1.0克每日2次口服具生物等效。重復服用本品，未見二甲雙胍在血漿中蓄積。二甲雙胍?guī)缀醪慌c血漿蛋白結合，主要以原型從尿中排泄，不經(jīng)肝臟代謝和膽道排泄。本品血漿清除半衰期約為4至5小時，與鹽酸二甲雙胍片類似。每天一次給藥，5至6天左右后，每天血藥谷濃度無顯著性差異，提示達到穩(wěn)態(tài)。雖然服用本品的二甲雙胍吸收量（AUC）在進食后大約增加50％，但是進食對血漿濃度（Cmax）和達到血漿濃度的時間（Tmax）沒有影響。高脂和低脂飲食對本品的藥代動力學有類似的作用。腎功能正常的2型糖尿病人服用本品的藥代動力學與正常人相似。腎功能不全患者，二甲雙胍血漿半衰期延長，腎清除下降與肌酐清除率下降一致。尚無肝功能不全患者使用二甲雙胍的藥代動力學資料。健康老年人服藥后二甲雙胍的血漿總清除降低，半衰期延長，血漿峰濃度升高，提示二甲雙胍藥代動力學隨年齡改變主要是因腎功能的改變。因此年齡在80歲以上的患者不推薦選用本品治療，除非測定肌酐清除率提示腎功能沒有降低。本品藥代動力學在男女性別間無差異。