安而順（達(dá)比加群酯膠囊） 110mg*30粒

預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）：
·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞
·左心室射血分?jǐn)?shù)<40％
·伴有癥狀的心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級>=2級
·年齡>=75歲
·年齡>=65歲，且伴有以下任一疾病：糖尿病、冠心病或高血壓
治療急性深靜脈血栓形成(DVT)和/或肺栓塞(PE) 以及預(yù)防相關(guān)死亡；預(yù)防復(fù)發(fā)性深靜脈血栓形成(DVT)和/或肺栓塞(PE) 以及相關(guān)死亡。

口服，應(yīng)用水整粒吞服，餐時(shí)或餐后服用均可。如果出現(xiàn)胃腸道癥狀，建議隨餐服用本品和/或服用質(zhì)子泵抑制劑，例如泮托拉唑。請勿打開膠囊。
預(yù)防存在一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣膜性房顫患者(NVAF)的卒中和SEE (SPAF) :
成人的推薦劑量為每日口服300mg，即每次150mg (75mg膠囊2粒)，每日兩次。應(yīng)維持長期的治療。
治療急性深靜脈血栓形成(DVT) 和/或肺栓塞(PE) 以及預(yù)防相關(guān)死亡;
成人的推薦劑量為每日口服300mg,即每次150mg (75mg膠囊2粒)，每日兩次。應(yīng)在接受至少5天的腸外抗凝劑治療后開始。預(yù)防復(fù)發(fā)性深靜脈血栓形成(DVT) 和/或肺栓塞(PE) 以及相關(guān)死亡;
成人的推薦劑量為每日口服300mg，即每次150mg (75mg膠囊2粒)，每日兩次。
治療急性深靜脈血栓形成(DVT)和/或肺栓塞(PE)、預(yù)防相關(guān)死亡，預(yù)防復(fù)發(fā)性深靜脈血栓形成(DVT)和/或肺栓塞(PE)以及相關(guān)死亡:治療持續(xù)時(shí)間應(yīng)在仔細(xì)評估治療獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)后根據(jù)個(gè)體情況確定?；诙虝盒燥L(fēng)險(xiǎn)因素(例如最近手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng))應(yīng)進(jìn)行短期治療(至少3個(gè)月)，基于永久性風(fēng)險(xiǎn)因素或特發(fā)性DVT或PE應(yīng)進(jìn)行長期治療。
SPAF. DVT/PE患者的劑量調(diào)整:
對于下列患者，本品的推薦劑量為每日口服220mg,即每次一粒110mg的膠囊，每日兩次;
80歲及以上年齡的患者
同時(shí)接受維拉帕米治療的患者
對于下列患者群體，應(yīng)基于患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體評估，選擇本品每日300mg或220mg的劑量:
年齡在75~80歲之間的患者
中度腎功能受損的患者
胃炎、食管炎或胃食管反流的患者
其他出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者
對于DVT/PE，本品推薦劑量為每日口服220mg,即每次一粒110mg的膠囊，每日兩次，該劑量基于藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)分析，并未在臨床環(huán)境中進(jìn)行研究。
當(dāng)CrCL≥50 m/min時(shí)，在本品停藥前3天開始給予VKA治療;
當(dāng)30 ml/min≤CrCL < 50 ml/min時(shí)，在本品停藥前2天給予VKA治療。
其他
心臟復(fù)律：心臟復(fù)律過程中，可維持本品治療。
用于治療房顫的導(dǎo)管消融
在接受本品每日兩次150mg (75mg膠囊2粒)治療的房顫患者中，可進(jìn)行導(dǎo)管消融。無需暫停本品的治療。
遺漏服藥：若距下次用藥時(shí)間大于6小時(shí)，仍能服用本品漏服的劑量。如果距下次用藥不足6小時(shí)，則應(yīng)忽略漏服的劑量。不可為彌補(bǔ)漏服劑量而使用雙倍劑量的藥物。
使用/操作說明:
瓶裝開啟后，干燥劑應(yīng)置原瓶中，請勿丟棄。

安全性總結(jié)
已經(jīng)通過11項(xiàng)臨床試驗(yàn)共38，141例患者對泰畢全的安全性進(jìn)行了總體評估；對其中的23，393例泰畢全患者進(jìn)行了調(diào)查。
在觀察達(dá)比加群酯在房顫患者中預(yù)防卒中和SEE的效果的關(guān)鍵硏究中，共計(jì)12，042例患者接受達(dá)比加群酯治療。其中6，059例患者接受達(dá)比加群酯每次150m、每日兩次的治療，5，983例患者接受每次110mg、每日兩次的治療。
共有22％接受卒中或SE預(yù)防的房顫患者(最長治療時(shí)間為3年)出現(xiàn)不良反應(yīng)。
最常報(bào)告的不良反應(yīng)是出血，大約16.6％接受卒中和SEE預(yù)防治療的房顫患者發(fā)生不同程度的出血。
雖然臨床試驗(yàn)中發(fā)生頻率很低，但大出血或嚴(yán)重出血仍有可能發(fā)生，任何部位的出血有可能會(huì)導(dǎo)致殘疾、危及生命或致命性結(jié)果。
不良反應(yīng)
表1為預(yù)防房顫患者血栓栓塞性卒中和SEE研究(RE-LY）試驗(yàn)中所觀察到的不良反應(yīng)，依據(jù)系統(tǒng)器官分類(SOC）列出并使用
心肌梗死
在RE-LY研究中，達(dá)比加群酯組的心肌梗死年化事件率為0.82％（達(dá)加群酯110mg、每日兩次）和0.81％）達(dá)比加群酯150mg、每日兩次)，華法林組為0.64％。

已知對活性成分或本品任一輔料過敏者。
重度腎功能損害(CrCl<30ml/min)患者(參見[用法用量])
臨床上顯著的活動(dòng)性出血。
有大出血顯著風(fēng)險(xiǎn)的病變或狀況，如當(dāng)前或近期消化道潰瘍，高岀血風(fēng)險(xiǎn)的惡性贅生物，近期腦或脊髓損傷，近期腦、脊髓或眼部手術(shù)，近眀顱內(nèi)岀血，已知或可疑的食道靜脈曲張，動(dòng)靜脈畸形，血管動(dòng)脈瘤或主要脊柱內(nèi)或腦內(nèi)血管異常。
聯(lián)合應(yīng)用任何其他抗凝藥物，如普通肝素(UFH），低分子肝素(依諾肝素、達(dá)肝素等)，肝素衍生物(磺達(dá)肝癸鈉等)，口服抗凝藥（華法林、利伐沙班、阿哌沙班等)，除非在由該種治療轉(zhuǎn)換至本品或反之(參見[用法用量])，以及UFH用于維持中心靜脈或動(dòng)脈置管通暢的必要?jiǎng)┝?參見[藥物相互作用])的這些情況下。
有預(yù)期會(huì)影響存活時(shí)間的肝功能損害或肝病。
聯(lián)合使用環(huán)孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑和決奈達(dá)隆(參見[藥物相互作用])。
需要抗凝治療的人工心臟瓣膜(參見[注意事項(xiàng)])。

肝功能損害：房顫相關(guān)性卒中和SEE預(yù)防的臨床試驗(yàn)中排除了肝酶增高＞2ULN（正常值上限）的患者。對這一患者亞組無治療經(jīng)驗(yàn)，所以不推薦該人群使用本品。
出血風(fēng)險(xiǎn)：
與其他所有抗凝藥物一樣，出血風(fēng)險(xiǎn)增高時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用達(dá)比加群酯。在接受達(dá)比加群酯治療的過程中，任何部位都可能發(fā)生出血。如果出現(xiàn)難以解釋的血紅蛋白和/或紅細(xì)胞壓積或血壓的下降，應(yīng)注意尋找出血部位。
以下因素與達(dá)比加群血藥濃度增高有關(guān)：腎功能下降（CrCL30-50mL/min）、年齡≥75歲、低體重＜50kg或聯(lián)合使用強(qiáng)效P-gp抑制劑（如：胺碘酮、奎尼丁或維拉帕米）（參見[用法用量]、[藥物相互作用]和[藥代動(dòng)力學(xué)]）。
聯(lián)合應(yīng)用替格瑞洛會(huì)使達(dá)比加群的暴露量增加，并且可能表現(xiàn)出藥效學(xué)相互作用，結(jié)果導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加（參見[藥物相互作用]）。
在一項(xiàng)預(yù)防非瓣膜性房顫成人患者的卒中和SEE研究中，達(dá)比加群與胃腸道（GI）大出血發(fā)生率較高相關(guān)，達(dá)比加群酯150mg每日兩次給藥后，大出血發(fā)生率出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加，這種風(fēng)險(xiǎn)增加出現(xiàn)于老年患者（≥75歲）中。使用乙酰水楊酸（ASA）、氯吡格雷或非甾體抗炎藥（NSAID）及存在食管炎、胃炎或需要使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或組胺2（H2）-阻滯劑治療的胃食管反流會(huì)增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)。在這些房顫患者中，應(yīng)考慮達(dá)比加群酯的劑量為每日220mg，即服用1粒110mg膠囊，每日兩次（參見[用法用量]）?？煽紤]使用PPI預(yù)防GI出血。
聯(lián)合應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）或選擇性5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）的患者，出血風(fēng)險(xiǎn)可能增加（參見[藥物相互作用]）。
建議在整個(gè)治療期內(nèi)進(jìn)行密切臨床監(jiān)測（監(jiān)測出血或貧血的體征），尤其是當(dāng)存在合并危險(xiǎn)因素時(shí)（參見[藥理毒理]）。
表3總結(jié)了可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)的因素。請同時(shí)參見[禁忌]中的禁忌癥。
表3：可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)的因素
①藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)因素：年齡≥75歲。
②增加達(dá)比加群血藥濃度的因素：
主要：中度腎功能損害（30-50ml/minCrCl）；聯(lián)合使用P-gp抑制劑（一些P-gp抑制劑為禁忌，參見[禁忌]和[藥物相互作用]）。
次要：低體重（＜50kg）。
③藥效學(xué)相互作用：ASA，NSAID，氯吡格雷，SSRIs或SNRIs，其他可能減弱止血功能的藥物。
④有特殊出血風(fēng)險(xiǎn)的疾?。合忍煨曰颢@得性凝血功能異常，血小板減少或功能性血小板缺陷，近期活檢或大創(chuàng)傷，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，食管炎、胃炎或胃食管反流。
當(dāng)存在顯著增大出血風(fēng)險(xiǎn)的病變、狀況、操作和/或藥物治療（例如NSAIDs，抗血小板藥物，SSRIs和SNRIs，參見[藥物相互作用]）時(shí)，需謹(jǐn)慎地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)獲益評估。本品僅用于獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。
本品不需要常規(guī)抗凝監(jiān)測。但是，達(dá)比加群相關(guān)抗凝作用檢測可能有助于避免在其他危險(xiǎn)因素存在時(shí)達(dá)比加群的過高暴露。服用本品的患者的INR檢測是不可靠的，可能會(huì)有INR升高的假陽性報(bào)告。因此不應(yīng)進(jìn)行INR檢測。稀釋凝血酶時(shí)間（dTT），蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）可能提供有效的信息，但這些檢查未標(biāo)準(zhǔn)化，解釋結(jié)果時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎（參見[藥理毒理]）。
表4顯示了可能提示出血風(fēng)險(xiǎn)增高的抗凝檢測指標(biāo)的下限。
表4：可能提示出血風(fēng)險(xiǎn)增高的抗凝檢測指標(biāo)的下限
檢測指標(biāo)（下限值）：
①dTT（ng/ml）＞200。
②ECT（正常上限的X倍）＞3。
③aPTT（正常上限的X倍）＞2。
④INR不應(yīng)進(jìn)行。
（參見[藥理毒理]）
（11）發(fā)生急性腎功能衰竭的患者應(yīng)停用本品（參見[禁忌]）。
（12）體重＜50kg的患者中數(shù)據(jù)有限（參見[藥代動(dòng)力學(xué)]）。
（13）如發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)停止治療，并調(diào)查出血來源（參見[藥物過量]）。
（14）可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加的藥物不應(yīng)與本品聯(lián)合給予，或應(yīng)謹(jǐn)慎給予（參見[藥物相互作用]）。
急性缺血性卒中治療中溶栓藥物的使用：急性缺血性卒中的治療時(shí)，如果患者的dTT、ECT或aPTT未超過當(dāng)?shù)貐⒖贾档恼Ｉ舷?，可考慮使用溶栓藥物。
與P-gp誘導(dǎo)物的相互作用：預(yù)計(jì)本品與P-gp誘導(dǎo)物（如：利福平、貫葉連翹（金絲桃）、卡馬西平、或苯妥英等）聯(lián)合使用會(huì)降低達(dá)比加群血藥濃度，因此應(yīng)該避免聯(lián)合使用（參見[藥物相互作用]和[藥代動(dòng)力學(xué)]）。
手術(shù)和操作：
手術(shù)或有創(chuàng)操作會(huì)增加使用達(dá)比加群酯患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，接受外科手術(shù)時(shí)可能需暫時(shí)停用達(dá)比加群酯。
當(dāng)因?yàn)椴僮鞫鴷簳r(shí)停用本品治療時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎，并進(jìn)行抗凝監(jiān)測。在腎功能損害患者，達(dá)比加群清除可能需要花費(fèi)較長時(shí)間（參見[藥代動(dòng)力學(xué)]）。在任何操作之前必須考慮到這一點(diǎn)。在這類情況下，凝血檢查（參見[注意事項(xiàng)]和[藥理毒理]）可能有助于測定止血功能是否仍然受損。
手術(shù)前：
表5總結(jié)了有創(chuàng)或手術(shù)操作前停藥標(biāo)準(zhǔn)。
表5：有創(chuàng)或手術(shù)操作前停藥標(biāo)準(zhǔn)
①腎功能（CrCl）≥80ml/min，半衰期估計(jì)值-13小時(shí)，擇期手術(shù)前停用達(dá)比加群：出血風(fēng)險(xiǎn)高或大手術(shù)2天前，標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)24小時(shí)前。
②腎功能（CrCl）＞50-＜80ml/min，半衰期估計(jì)值-15小時(shí)，擇期手術(shù)前停用達(dá)比加群：出血風(fēng)險(xiǎn)高或大手術(shù)2-3天前，標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)1-2天前。
③腎功能（CrCl）＞30-＜50ml/min，半衰期估計(jì)值-18小時(shí)，擇期手術(shù)前停用達(dá)比加群：出血風(fēng)險(xiǎn)高或大手術(shù)4天前，標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)2-3天前（＞48小時(shí)）。
（3）如需進(jìn)行緊急操作，應(yīng)暫時(shí)停用達(dá)比加群酯。在可能的情況下應(yīng)延遲手術(shù)/操作至末次給藥后至少12小時(shí)。如果不能推遲手術(shù)，可能會(huì)存在出血風(fēng)險(xiǎn)增加。應(yīng)就出血風(fēng)險(xiǎn)與操作的緊迫性進(jìn)行權(quán)衡（心臟復(fù)律請參見[用法用量]）。
椎管內(nèi)麻醉/硬膜外麻醉/腰椎穿刺：
（1）椎管內(nèi)麻醉等操作可能需要徹底止血。
（2）外傷或反復(fù)穿刺以及硬膜外導(dǎo)管使用時(shí)間延長可能增加椎管或硬膜外血腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在拔除導(dǎo)管后，應(yīng)至少間隔2小時(shí)方可給予首劑達(dá)比加群酯。需要密切監(jiān)測這些患者的神經(jīng)系統(tǒng)體征和椎管或硬膜外血腫癥狀。
出血風(fēng)險(xiǎn)增加的手術(shù)后患者：有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者或有過量暴露風(fēng)險(xiǎn)的患者，尤其是中度腎功能不全的患者（CrCl30-50ml/min），治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎（參見[注意事項(xiàng)]和[藥理毒理]）。應(yīng)在完全止血后重新開始治療。
高手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)和存在血栓栓塞事件的內(nèi)在危險(xiǎn)因素的患者：這些患者使用達(dá)比加群的有效性和安全性數(shù)據(jù)有限，因此，他們在使用本品時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。
心肌梗死：
在Ⅲ期研究RE-LY（參見[臨床試驗(yàn)]）中，達(dá)比加群酯110mg每日兩次、達(dá)比加群酯150mg每日兩次和華法林，心肌梗死（MI）的總體年化事件率分別為0.82％、0.81％和0.64％。以下亞組中發(fā)生心肌梗死的絕對風(fēng)險(xiǎn)最高，與治療藥物無關(guān)，且各亞組的相對風(fēng)險(xiǎn)相似：既往曾有心肌梗死的患者、年齡≥65歲且伴有糖尿病或冠脈疾病的患者、左心室射血分?jǐn)?shù)＜40％的患者、中度腎功能損害的患者。此外，聯(lián)合服用ASA 氯吡格雷或單獨(dú)服用氯吡格雷的患者，也觀察到了較高的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。
著色劑：本品硬膠囊包含著色劑日落黃（E110），可能引起過敏反應(yīng)。
對駕駛和操作機(jī)器能力的影響：本品對駕駛和操作機(jī)器能力的無影響或有可以忽略的影響。

育齡期婦女/男性和女性的避孕：在接受達(dá)比加群酯治療的育齡婦性應(yīng)避免妊娠。
妊娠：尚無關(guān)于妊娠女性暴露于本品的充分?jǐn)?shù)據(jù)。動(dòng)物研究已表明有生殖毒性（參見[藥理毒理]中的毒理研究）。是否存在對人類的潛在風(fēng)險(xiǎn)未知。除非確實(shí)必需，否則妊娠女性不應(yīng)接受本品治療。
哺乳：尚無達(dá)比加群對哺乳期嬰兒影響的臨床數(shù)據(jù)。使用本品治療期間應(yīng)停止哺乳。
生育
尚無人體試驗(yàn)數(shù)據(jù)。
在動(dòng)物研究中，對雌性動(dòng)物生育力的影響表現(xiàn)為70mg/kg（比患者血漿暴露水平高5倍的水平）時(shí)著床數(shù)下降和著床前損失增加。未觀察到雌性動(dòng)物生育力有其他影響。對雄性動(dòng)物生育力沒有影響。在對母體有毒性的劑量下（比患者血漿暴露水平高5～10倍的水平），觀察到大鼠和家兔胎仔體重和胚胎胎仔存活能力下降，而且胎仔變異性增加。在出生前和出生后研究中，在對母體有毒性的劑量水平下（比患者血漿暴露水平高4倍的水平），觀察到胎仔死亡率增加。

抗凝血藥和抗血小板聚集藥
以下與本品聯(lián)合使用時(shí)可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)的治療缺乏經(jīng)驗(yàn)或經(jīng)驗(yàn)有限；抗凝藥物如普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、和肝素衍生物（磺達(dá)肝葵鈉、地西盧定）、溶栓藥物、維生素K拮抗劑、利伐沙班或其他口服抗凝藥（參見[禁忌]），以及抗血小板聚集藥物如GPIIb/IIIa受體拮抗劑、噻氯匹定、普拉格雷、替格瑞洛、右旋糖苷、磺吡酮（參見[注意事項(xiàng)]）。
從III期研究RE-LY收集的房顫患者的有限數(shù)據(jù)觀察到，無論達(dá)比加群酯還是華法林，聯(lián)合使用其他口服或注射用抗凝藥物均增加大出血發(fā)生率約2.5倍，主要存在于從一種抗凝藥物換至另一種的情況（參見[禁忌]和[注意事項(xiàng)]）。
保持中央靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管通暢所需劑量的UFH可使用（參見[禁忌]）。
從III期研究RE-LY收集的房顫患者的數(shù)據(jù)（參見[臨床試驗(yàn)]）觀察到，無論達(dá)比加群酯還是華法林，聯(lián)合使用抗血小板藥物ASA或氯吡格雷均可導(dǎo)致大出血發(fā)生率加倍（參見[注意事項(xiàng)]）。
氯吡格雷：在一項(xiàng)納入健康年輕男性志愿者的臨床I期研究中，與氯吡格雷單藥治療相比，聯(lián)合使用達(dá)比加群酯和氯吡格雷并未導(dǎo)致毛細(xì)血管出血時(shí)間的進(jìn)一步延長。此外，與兩者的單藥治療相比，在聯(lián)合用藥時(shí)，達(dá)比加群AUCτ,ss和Cmax,ss、用于評估達(dá)比加群效應(yīng)的凝血指標(biāo)，或用于評估氯吡格雷效應(yīng)的指標(biāo)血小板聚集抑制作用等指標(biāo)基本保持不變。在使用300mg或600mg氯吡格雷負(fù)荷劑量時(shí)，達(dá)比加群AUCτ,ss和Cmax,ss出現(xiàn)30％至40％的增加（參見[注意事項(xiàng)]）（參下面ASA的段落）。
ASA：曾有一項(xiàng)臨床II期研究在房顫患者中考察了達(dá)比加群酯和ASA聯(lián)合使用對患者出血風(fēng)險(xiǎn)的影響，在此想研究中隨機(jī)聯(lián)合使用ASA。基于Logistic回歸分析，81mg或325mgASA和達(dá)比加群酯150mg每日兩次聯(lián)合使用，可能會(huì)使出血風(fēng)險(xiǎn)從12％分別增至18％和24％。（參見[注意事項(xiàng)]）。
NSAIDs：用于圍手術(shù)期內(nèi)短期鎮(zhèn)痛治療的NSAIDs與達(dá)比加群酯聯(lián)合給藥，已顯示與出血風(fēng)險(xiǎn)增高無關(guān)。在RE-LY研究中，長期使用NSAIDs會(huì)使達(dá)比加群酯和華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)增加約50％。因此，由于出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是使用消除半衰期＞12小時(shí)的NSAIDs時(shí)，建議對出血的體征進(jìn)行密切觀察（參見[注意事項(xiàng)]）。
LMWH：未對LMWH（如依諾肝素）和達(dá)比加群酯的聯(lián)合使用進(jìn)行專門研究。從每日一次40mg依諾肝素皮下給藥3天轉(zhuǎn)為達(dá)比加群酯，依諾肝素最后一次給藥24小時(shí)后的達(dá)比加群暴露量稍微低于達(dá)比加群酯單獨(dú)給藥后（單獨(dú)劑量220mg）。依諾肝素預(yù)治療后給予達(dá)比加群酯后觀察到的抗FXa/FIIa活性高于達(dá)比加群酯單獨(dú)給藥后。這可能是由于依諾肝素治療的后遺作用，被認(rèn)為無臨床相關(guān)性。依諾肝素預(yù)治療未使其他達(dá)比加群相關(guān)抗凝血檢查產(chǎn)生顯著變化。
達(dá)比加群酯和達(dá)比加群代謝特征相關(guān)的相互作用
達(dá)比加群酯和達(dá)比加群不通過細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，而且對人細(xì)胞色素P450酶無體外作用。因此，預(yù)期不會(huì)發(fā)生與達(dá)比加群的藥物相互作用。
轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相互作用
P-gp抑制劑
達(dá)比加群酯是外流轉(zhuǎn)運(yùn)體P-pg的底物。預(yù)計(jì)與強(qiáng)效P-gp抑制劑（如：胺碘酮、維拉帕米、奎尼丁、酮康唑、決奈達(dá)隆和克拉霉素）的聯(lián)合使用會(huì)導(dǎo)致達(dá)比加群血藥濃度升高。
如果另外沒有專門描述，當(dāng)達(dá)比加群與強(qiáng)效P-gp抑制劑聯(lián)合使用時(shí)，要求進(jìn)行密切的臨床監(jiān)測（監(jiān)測出血或貧血的體征）。
凝血檢查有助于發(fā)現(xiàn)因達(dá)比加群暴露量增加而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者（參見[用法用量]、[注意事項(xiàng)]和[藥理毒理]）。
禁止使用環(huán)孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑、他克莫司和決奈達(dá)?。▍⒁奫禁忌]）。與其他強(qiáng)效P-gp抑制劑（如：胺碘酮、奎尼丁或維拉帕米）聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎（參見[用法用量]和[注意事項(xiàng)]）。
酮康唑：酮康唑單次400mg給藥可使達(dá)比加群總體AUC0-∞和Cmax分別增加達(dá)138％和135％，酮康唑400mg每日一次連續(xù)給藥這可使達(dá)比加群總體AUC0-∞和Cmax分別增加達(dá)153％和149％。酮康唑不影響本品達(dá)峰時(shí)間，終末半衰期和平均停留時(shí)間（參見[注意事項(xiàng)]）。禁止本品與全身性酮康唑聯(lián)合使用（參見[禁忌]）。
決奈達(dá)?。寒?dāng)同時(shí)給予本品和決奈達(dá)隆時(shí)，決奈達(dá)隆400mg每日兩次連續(xù)給藥可使達(dá)比加群總體AUC0-∞和Cmax分別增加2.4倍和2.3倍（ 136％和125％），決奈達(dá)隆400mg單次給藥可使達(dá)比加群總體AUC0-∞和Cmax分別增加2.1倍和1.9倍（ 114％和87％）。達(dá)比加群的終末半衰期和腎臟清除率不受決奈達(dá)隆的影響。當(dāng)服用達(dá)比加群2小時(shí)后單劑量和多劑量給予決奈達(dá)隆，達(dá)比加群AUC0-∞和Cmax分別增加1.3倍和1.6倍。禁忌本品與決奈達(dá)隆聯(lián)合使用。
胺碘酮：當(dāng)本品與單劑600mg胺碘酮口服聯(lián)合使用時(shí)，胺碘酮及其活性代謝產(chǎn)物DEA吸收程度和吸收率基本無改變。達(dá)比加群的AUC和Cmax則分別增高約60％和50％。相互作用的機(jī)制尚未完全闡明。鑒于胺碘酮的半衰期較長，在胺碘酮停藥后數(shù)周還存在藥物相互作用的可能性（參見[注意事項(xiàng)]）。當(dāng)達(dá)比加群酯與胺碘酮聯(lián)合使用時(shí)，尤其在發(fā)生出血時(shí)，建議進(jìn)行密切的臨床監(jiān)測，輕度至中度腎功能不全患者尤其需要進(jìn)行監(jiān)測。
奎尼?。嚎岫?00mg每兩小時(shí)給藥一次至總劑量為1000mg，達(dá)比加群酯每日兩次連續(xù)用藥超過三天。在第三天與奎尼丁聯(lián)用或不聯(lián)用。以上聯(lián)合使用奎尼丁的情況下，達(dá)比加群AUCτ,ss和Cmax,ss分別平均增加53％和56％（參見[注意事項(xiàng)]）。當(dāng)達(dá)比加群酯與奎尼丁聯(lián)合使用時(shí)，尤其在發(fā)生出血時(shí)，建議進(jìn)行密切的臨床監(jiān)測，對輕度至中度腎功能不全患者尤其需要進(jìn)行監(jiān)測。
維拉帕米：當(dāng)達(dá)比加群酯（150mg）與口服維拉帕米聯(lián)合使用時(shí)，達(dá)比加群的Cmax和AUC增高，但其變化幅度因維拉帕米給藥時(shí)間和劑型不同而存在差異（參見[注意事項(xiàng)]）。
在達(dá)比加群酯給藥前一小時(shí)口服給予首劑維拉帕米速釋劑型，達(dá)比加群暴露量出現(xiàn)最大增高（Cmax增高約180％，AUC增加約150％）。給予緩釋劑型（Cmax增高約90％，AUC增加約70％）或維拉帕米多次給藥（Cmax增高約60％，AUC增加約50％），該效應(yīng)則依次下降。
當(dāng)達(dá)比加群酯與維拉帕米聯(lián)合使用時(shí)，尤其在發(fā)生出血時(shí)，建議進(jìn)行密切的臨床監(jiān)測，對于輕度至中度腎功能損害患者尤其需要進(jìn)行監(jiān)測。
在達(dá)比加群酯給藥兩小時(shí)后給予維拉帕米則未觀察到有意義的相互作用（Cmax增高大約10％，AUC增加大約20％）。者可以被解釋為達(dá)比加群在給藥兩小時(shí)后已被完全吸收（參見[注意事項(xiàng)]）。
克拉霉素：當(dāng)健康志愿者聯(lián)合使用克拉霉素500mg每日兩次與達(dá)比加群酯時(shí)，觀察到AUC增加大約19％，Cmax增高大約15％，無任何臨床安全性問題。但是，服用達(dá)比加群的患者聯(lián)合使用克拉霉素時(shí)，不能排除臨床相關(guān)相互作用。因此，當(dāng)達(dá)比加群酯與克拉霉素聯(lián)合使用時(shí)，尤其在發(fā)生出血時(shí)，應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測，對于輕度至中度腎功能不全患者尤其需要進(jìn)行密切監(jiān)測。
未對以下強(qiáng)效P-gp抑制劑進(jìn)行臨床研究，但根據(jù)體外研究結(jié)果，預(yù)計(jì)與酮康唑有相似效果；
伊曲康唑、他克莫司和環(huán)孢菌素，這些藥物禁止與本品同時(shí)使用（參見[禁忌]）。
未獲得泊沙康唑的臨床和體外研究結(jié)果，不建議泊沙康唑與本品聯(lián)合使用。
P-gp誘導(dǎo)物
預(yù)計(jì)與P-gp誘導(dǎo)物（如：利福平、貫葉連翹（金絲桃）、卡馬西平、或苯妥英等）聯(lián)合使用會(huì)降低達(dá)比加群血藥濃度，因此應(yīng)該避免聯(lián)合使用（參見[注意事項(xiàng)]和[藥代動(dòng)力學(xué)]）。
利福平：在達(dá)比加群酯給藥前給予誘導(dǎo)物利福平600mg每日一次連續(xù)七天，可使達(dá)比加群暴露峰值和暴露總量分別降低65.5％和67％。在利福平停藥后第七天，誘導(dǎo)效應(yīng)減小，從而使得達(dá)比加群暴露量接近參比值。再過七天之后，未發(fā)現(xiàn)生物利用度出現(xiàn)進(jìn)一步的提高。
影響P-pg的其他藥物
蛋白酶抑制劑（包括利托那韋及其與其他蛋白酶抑制劑的復(fù)方制劑）會(huì)影響P-pg（作為抑制劑或誘導(dǎo)物）。未對它們進(jìn)行過研究，因此不建議與本品聯(lián)合使用。
P-pg底物
地高辛：在一項(xiàng)納入24名健康人的研究中，當(dāng)本品與地高辛聯(lián)合使用時(shí)，未觀察到對地高辛產(chǎn)生影響，也未觀察到達(dá)比加群暴露量產(chǎn)生具有臨床相關(guān)性的改變。
聯(lián)合應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）或選擇性5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)
RE-LY的所有治療組中，SSRIs和SNRIs均增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
胃內(nèi)pH值：
泮托拉唑：當(dāng)達(dá)比加群酯與泮托拉唑聯(lián)合使用時(shí)，曾經(jīng)觀察到達(dá)比加群血藥濃度時(shí)間曲線下面積出現(xiàn)大約30％的下降。臨床研究中曾經(jīng)將泮托拉唑和其他質(zhì)子泵抑制劑（PPI）與本品聯(lián)合使用，并未觀察到對本品療效方面的影響。
雷尼替丁：雷尼替丁與達(dá)比加群酯聯(lián)合使用未對達(dá)比加群吸收程度產(chǎn)生臨床上相關(guān)性影響。
藥物過量：
達(dá)比加群酯超出推薦劑量會(huì)使患者的出血風(fēng)險(xiǎn)增加。
在疑似藥物過量的情況下，凝血檢查有助于測定出血風(fēng)險(xiǎn)（參見[注意事項(xiàng)]和[藥理毒理]）。校準(zhǔn)定量（dTT）檢查或重復(fù)性dTT檢查可預(yù)測達(dá)到特定達(dá)比加群水平的時(shí)間（參見[藥理毒理]），即使已經(jīng)開始進(jìn)行其他措施（如透析）。
如果出現(xiàn)過度抗凝，可能需要中斷本品治療。尚無針對達(dá)比加群的特定解毒劑。如果發(fā)生出血并發(fā)癥，必須終止治療，并查找出血來源。由于達(dá)比加群主要經(jīng)腎臟途徑排泄，必須維持適度利尿。應(yīng)該在醫(yī)師的指導(dǎo)下采取合適的支持性治療，例如給予外科止血和補(bǔ)充血容量。
可考慮使用活化的凝血酶原復(fù)合濃縮物（如FEIBA）或重組VIIa因子，或凝血因子II、IX或X濃縮物。有一些實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持這些藥物逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群抗凝效果的作用，但其在臨床實(shí)踐中的有效性以及血栓栓塞反彈的潛在風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)有限。給予了這些逆轉(zhuǎn)藥物后，抗凝監(jiān)測可能不可靠，因此進(jìn)行這些檢測時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。對于存在血小板減少癥或已經(jīng)使用長效抗血小板藥物的病例，應(yīng)考慮給予血小板濃縮物。所有對癥治療應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的判斷給予。
如有條件，大出血發(fā)生時(shí)，應(yīng)考慮請抗凝專家會(huì)診。
因其蛋白結(jié)合率較低，達(dá)比加群可經(jīng)透析清除，但在此情況下使用透析治療的臨床經(jīng)驗(yàn)有限（參見[藥代動(dòng)力學(xué)]）。

達(dá)比加群臨床療效的證據(jù)源自RE-LY研究（長期抗凝治療的隨機(jī)評價(jià)），這是一項(xiàng)在伴有中度至高度卒中和SEE風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中開展的達(dá)比加群酯2種設(shè)盲劑量（110mg和150mg每日兩次）與開放華法林比較的多中心、多國、隨機(jī)平行研究。本項(xiàng)研究的主要目的是確定達(dá)比加群酯在減少復(fù)合終點(diǎn)卒中和SEE方面是否非劣效于華法林。同時(shí)分析其統(tǒng)計(jì)優(yōu)效性。
RE-LY研究顯示，達(dá)比加群酯110mg每日使用兩次在預(yù)防房顫患者卒中和SEE方面不劣于華法林、同時(shí)降低顱內(nèi)出血（ICH）、總體出血和大出血風(fēng)險(xiǎn)。與華法林相比，150mg每日使用兩次的劑量，顯著降低缺血性卒中、出血性卒中、血管性死亡、顱內(nèi)出血和總體出血的風(fēng)險(xiǎn)。該劑量的大出血發(fā)生率與華法林相當(dāng)。使用達(dá)比加群酯110mg每日兩次和150mg每日兩次與華法林相比心肌梗死發(fā)生率略增加但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（分別為危險(xiǎn)比1.29；p=0.0929）和危險(xiǎn)比1.27；p=0.1240）。INR監(jiān)測情況越差，達(dá)比加群酯相比華法林的獲益越明顯。
表6-8列出了總體人群中關(guān)鍵結(jié)果的詳細(xì)信息：
表9-10列出了相關(guān)亞群中主要有效性和安全性終點(diǎn)的結(jié)果：
在主要終點(diǎn)卒中和SEE方面，所有亞組（即年齡、體重、性別、腎功能、種族等）較華法林組的危險(xiǎn)比均無明確的差異。

藥理作用
達(dá)比加群及其乙酰葡糖醛酸苷共軛產(chǎn)物是競爭性直接凝血酶抑制劑。由于在凝血級聯(lián)反應(yīng)中，凝血酶(絲氨酸蛋白酶)使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，抑制凝血酶可預(yù)防血栓形成，其活性基團(tuán)還可抑制游離凝血酶、與血塊結(jié)合的凝血酶和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。
毒理研究
遺傳毒性
Ames試驗(yàn)、小鼠淋巴瘤試驗(yàn)、人淋巴細(xì)胞染色體畸變試驗(yàn)，以及大鼠體內(nèi)微核試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。
生殖毒性:
大鼠經(jīng)口給予達(dá)比加群酯15、70和200mg/kg，雄性大鼠在交配前、交配期至規(guī)定結(jié)束時(shí)間給藥29天，雌性大鼠在交配前至妊娠期第6天給藥15天給藥，結(jié)果顯示，200mg/kg組(或基于AUC對比，為人體最推薦劑量MRHD300mg/天暴露量的9-12倍)，未見對雄性和雌性大鼠一般生育力的明顯影響。但雌性大鼠給藥劑量為70mg/kg ( 基于AUC對比為MRHD暴露量的3倍)時(shí)著床數(shù)減少、著床前丟失增加。在母體動(dòng)物毒性劑量(比患者血漿暴露水平高5~10倍)，可見大鼠和兔胎仔體重和胚胎-胎仔存活能力下降，而且胎仔變異性增加。圍產(chǎn)期生殖毒性研究中，在母體毒性劑量(比患者血漿暴露水平高4倍)，可見胎仔死亡率增加。
致癌性:
小鼠和大鼠經(jīng)口給予達(dá)比加群2年，未見明顯的致癌性。小鼠和大鼠最大給藥劑量為200mg/kg/天，分別約為MRHD 300mg/天暴露量的3.6倍和6倍（基于AUC）。

口服給藥后，達(dá)比加群酯迅速且完全轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群，后者是本品在血漿中的活性成分。前體藥物達(dá)比加群酯通過酯酶催化水解形成有效成分達(dá)比加群是主要代謝反應(yīng)。本品口服給藥后達(dá)比加群的絕對生物利用度約為6.5％。健康志愿者口服本品后，達(dá)比加群在血漿中的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為血藥濃度迅速增高，給藥后0.5至2.0小時(shí)達(dá)到峰濃度（Cmax）。
吸收
有研究評估了達(dá)比加群酯的術(shù)后吸收情況，結(jié)果顯示，與健康志愿者相比，手術(shù)后1至3小時(shí)的吸收速度相對較慢，血漿濃度-時(shí)間曲線平緩，且無明顯的血漿濃度峰值出現(xiàn)。在手術(shù)后階段，由于與口服藥物制劑無關(guān)的麻醉、胃腸道麻痹和外科手術(shù)效應(yīng)等影響因素，導(dǎo)致服藥后6小時(shí)達(dá)到血漿峰濃度。進(jìn)一步研究結(jié)果顯示，吸收減緩和延遲通常僅出現(xiàn)在手術(shù)當(dāng)天。在此之后，達(dá)比加群吸收迅速，在給藥后2小時(shí)血漿濃度達(dá)到峰值水平。
進(jìn)食不會(huì)影響達(dá)比加群酯的生物利用度，但會(huì)使血藥濃度達(dá)峰時(shí)間延后2小時(shí)。
與參與膠囊劑型相比，在去除羥丙基甲基纖維素（HPMC）膠囊外殼直接服用其中的顆粒時(shí)的口服生物利用度可能會(huì)出現(xiàn)最高達(dá)75％的增加。因此，在臨床使用過程中應(yīng)始終注意保持HPMC膠囊的完整性以避免無意導(dǎo)致達(dá)比加群酯生物利用度的增高。所以應(yīng)告知患者不可打開膠囊而單獨(dú)服用其中的顆粒（例如，分散在食物或置于飲料中服用）。
分布
曾觀察到達(dá)比加群非濃度依賴性的較低的（34～35％）人血漿蛋白結(jié)合率。達(dá)比加群的分布容積為60-70L，后者超過了人體體液總量，提示達(dá)比加群具有中度的組織分布特征。
Cmax和血藥濃度時(shí)間曲線下面積呈劑量依賴性。達(dá)比加群血漿濃度呈雙冪下降，平均終末半衰期在健康人中約為11小時(shí)。在多次給藥后觀察到的終末半衰期約為12至14小時(shí)。半衰期不依賴于給藥劑量。但如以下表11所示，半衰期在腎功能不全時(shí)會(huì)出現(xiàn)延長。
代謝和消除
在健康男性的試驗(yàn)中評估了單劑靜脈給予放射性標(biāo)記達(dá)比加群后其代謝和排泄情況。靜脈服藥后，達(dá)比加群相關(guān)的放射性主要經(jīng)由尿液排泄（85％）。糞便排泄占給藥劑量的6％?？傮w放射性回收量在給藥后168小時(shí)達(dá)到給藥劑量的88～94％。達(dá)比加群可經(jīng)由共軛反應(yīng)形成具有藥理學(xué)活性的乙酰葡糖醛酸苷共軛產(chǎn)物。共有1-O、2-O、3-O和4-O乙酰葡糖醛酸苷這四種位置異構(gòu)體，血漿中每種成分占達(dá)比加群總量的比例低于10％。僅可通過高敏分析方法測得存在微量的其他代謝產(chǎn)物。達(dá)比加群主要以原形經(jīng)由尿液清除，清除率為與腎小球?yàn)V過率相應(yīng)，約為100ml/min。
特殊人群
腎功能不全
在一項(xiàng)I期臨床研究中，與不伴有腎功能不全的志愿者相比，在中度腎功能不全（CrCL：30～50ml/min）的志愿者中口服本品后的達(dá)比加群暴露量（AUC）大約可增高2.7倍。
與不伴有腎功能不全者相比，在少數(shù)伴有重度腎功能不全（CrCL 10～30ml/min）的志愿者中，達(dá)比加群暴露量（AUC）可增高約6倍，半衰期大約延長2倍（參見[用法用量]、[禁忌]和[注意事項(xiàng)]）。
達(dá)比加群的透析清除已在7例終末期腎病（ESRD）且無房顫的患者中進(jìn)行了研究。透析速度為700ml/min，時(shí)間為4小時(shí)，血流速度為200ml/min或350～390ml/min。結(jié)果是達(dá)比加群濃度的50％至60％分別被清除。當(dāng)血流速度升高至300ml/min時(shí)，透析清除的藥物量與血流速度呈等比例。達(dá)比加群的抗凝活性隨著血漿濃度的下降而下降，而PK/PD關(guān)系未受操作影響。
RE-LY研究中的中位CrCL為68.4ml/min。近一半（45.8％）RE-LY患者的CrCL在50～80ml/min之間。與無腎功能不全的患者（CrCL≥80ml/min）相比，中度腎功能不全的患者（CrCL在30～50ml/min之間）在給藥前和給藥后達(dá)比加群血藥濃度分別平均高2.29倍和1.81倍。
老年人
I期研究中，老年人的藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，AUC較年輕人增加40％至60％，Cmax則增高超過25％。
年齡對達(dá)比加群暴露量的影響在RE-LY研究中也得到了證實(shí)，該項(xiàng)研究顯示，與年齡介于65歲至75歲之間的受試者相比，年齡≥75歲者的血藥濃度谷值增高約31％，年齡＜65歲者的血藥濃度谷值降低約22％（參見[用法用量]和[注意事項(xiàng)]）。
肝功能不全
與12例對照者相比，12名伴有中度肝功能不全（China Pugh B）患者的達(dá)比加群暴露量無改變（參見[注意事項(xiàng)]）。
體重
與體重介于50至100kg者相比，體重＞100kg的患者的達(dá)比加群血藥濃度谷值降低約20％。大多數(shù)受試者（80.8％）體重介于50kg～100kg范圍內(nèi)，并未發(fā)現(xiàn)顯著差異（參見[注意事項(xiàng)]）。體重輕于50kg的患者的相關(guān)數(shù)據(jù)有限。
性別
在房顫患者中，女性的谷濃度和給藥后濃度平均高出30％，不需要進(jìn)行劑量調(diào)整。
種族
白種人、非洲裔美國人、西班牙人、日本人或中國人之間在達(dá)比加群藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)方面未觀察到臨床上相關(guān)的種族差異。
藥代動(dòng)力學(xué)相互作用
前體藥物達(dá)比加群酯是外流轉(zhuǎn)運(yùn)體P-pg的底物，而達(dá)比加群則不是它的底物。因此，已對與P-pg轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑（胺碘酮、維拉帕米、克拉霉素、奎尼丁、決奈達(dá)隆和酮康唑）和誘導(dǎo)劑（利福平）的聯(lián)合用藥進(jìn)行過研究（參見[注意事項(xiàng)]和[藥物相互作用]）。體外相互作用研究未發(fā)現(xiàn)對細(xì)胞色素P450主要同工酶的任何抑制或誘導(dǎo)。這也通過健康志愿者的體內(nèi)研究得到了確認(rèn)，未發(fā)現(xiàn)本品治療和以下活性物質(zhì)有相互作用：阿托伐他?。–YP3Y4）、地高辛（P-gp轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相互作用）和雙氯芬酸（CYP2C9）。