擇思達(dá)（鹽酸托莫西汀膠囊） 10mg*7粒

自殺觀念：在患有注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）的兒童或青少年中進(jìn)行的短期研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸托莫西汀膠囊的使用增加了產(chǎn)生自殺觀念的風(fēng)險(xiǎn)。在兒童和青少年中進(jìn)行的關(guān)于鹽酸托莫西汀膠囊短期的（6-18周）安慰劑對照的臨床試驗(yàn)聯(lián)合分析顯示 ：那些接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者在治療的早期具有更高的產(chǎn)生自殺觀念的風(fēng)險(xiǎn)。12項(xiàng)試驗(yàn)（關(guān)于ADHD的11項(xiàng)試驗(yàn)和遺尿癥的1項(xiàng)試驗(yàn)）共計(jì)包括2200名患者（包括1357名接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者，和851名接受安慰劑治療的患者）。在接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者中，其產(chǎn)生自殺觀念的平均風(fēng)險(xiǎn)為0.4％（5/1357患者），而使用安慰劑治療的患者沒有這一風(fēng)險(xiǎn)。在這些約2200名患者中，有1名使用鹽酸托莫西汀膠囊的患者出現(xiàn)自殺企圖。但在所有的試驗(yàn)中沒有自殺事件的發(fā)生。所有的事件均發(fā)生在12歲及以下的兒童中。所有的事件均發(fā)生在治療的第1個(gè)月內(nèi)。在兒科患者中產(chǎn)生自殺觀念風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論是否可以推廣到長期研究中還不清楚。一個(gè)相似的分析在使用鹽酸托莫西汀膠囊治療ADHD或嚴(yán)重的抑郁性障礙（MDD）患者中進(jìn)行，并沒有發(fā)現(xiàn)與鹽酸托莫西汀膠囊使用相關(guān)的產(chǎn)生自殺觀念或行為風(fēng)險(xiǎn)的增加。
所有使用鹽酸托莫西汀膠囊治療的兒科患者應(yīng)該對其自殺傾向，臨床癥狀的惡化以及異常的行為改變進(jìn)行密切監(jiān)控，特別是在藥物治療的最初階段，或在劑量改變的治療階段。監(jiān)控通常包括在治療的最初4周內(nèi)，與患者或其家庭成員或護(hù)理人員進(jìn)行每周一次的面對面的聯(lián)系，隨后的4周每周1次的隨訪，以及第12周和12周以上有臨床指征時(shí)進(jìn)行隨訪。通過電話進(jìn)行的聯(lián)系可以在面對面隨訪之間開展。
使用鹽酸托莫西汀膠囊治療后的癥狀包括 ：焦慮，激越，驚恐發(fā)作，失眠，易激惹，敵意，攻擊行為，沖動(dòng)，靜坐不能（精神運(yùn)動(dòng)性不安），輕躁狂和躁狂。盡管這些癥狀的出現(xiàn)與自殺沖動(dòng)出現(xiàn)之間沒有因果的關(guān)系，但這些癥狀可能代表了自殺傾向出現(xiàn)的先兆，因此，應(yīng)該對使用鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者出現(xiàn)這些癥狀進(jìn)行觀察。
當(dāng)治療過程中出現(xiàn)變化時(shí)，應(yīng)該給予關(guān)注。治療變化包括 ：患者出現(xiàn)自殺傾向或出現(xiàn)可能的自殺傾向的先兆，特別是如果這些癥狀很嚴(yán)重或突然發(fā)作，或不屬于患者現(xiàn)有癥狀的一部分時(shí)，可能需停止藥物的使用。
接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的兒科患者的家庭成員和護(hù)理人員應(yīng)該警惕患者出現(xiàn)激越，易激惹，異常的行為改變，以及其他如上描述的癥狀和自殺傾向的出現(xiàn)時(shí)對患者實(shí)施監(jiān)控，并立即向醫(yī)療服務(wù)提供者報(bào)告這些癥狀。
對雙相情感障礙患者的篩查 - 通常，應(yīng)該給予治療ADHD并伴有雙相情感障礙的患者特別關(guān)注，這是因?yàn)閷τ诰哂须p相情感障礙危險(xiǎn)的患者在治療時(shí)可能會(huì)誘發(fā)混合型發(fā)作或躁狂發(fā)作。對于以上描述的任何一種癥狀是否表示這種轉(zhuǎn)變還不得而知。然而，在開始接受鹽酸托莫西汀膠囊治療前，應(yīng)該對伴隨有抑郁癥狀的患者進(jìn)行充分的篩查以確定患者是否具有發(fā)生雙相情感障礙的風(fēng)險(xiǎn)。篩查包括 ：詳細(xì)的精神病史，包括自殺，雙相情感障礙和抑郁的家族史。
嚴(yán)重肝臟損傷 ：上市后報(bào)告顯示，鹽酸托莫西汀在極個(gè)別的情況下能導(dǎo)致嚴(yán)重肝功能受損。盡管在有大約6000名患者參加的臨床試驗(yàn)中并沒有觀察到發(fā)生肝功能受損的病例，但上市后最初2年大約200萬患者的臨床應(yīng)用中報(bào)道有2例發(fā)生無明顯原因的肝酶和膽紅素升高。其中1名患者出現(xiàn)以肝酶升高（達(dá)到40倍正常值上限）和黃疸（膽紅素達(dá)12倍正常值上限）為顯著特征的肝損，再次給藥后發(fā)生相似情況，停藥后的隨訪期內(nèi)恢復(fù)正常，從而表明為鹽酸托莫西汀所致。這樣的反應(yīng)可能在開始治療后幾個(gè)月出現(xiàn)，但實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可能在停藥后數(shù)周內(nèi)顯示持續(xù)惡化。由于可能存在\"報(bào)道不足\"的問題，對于此類事件的發(fā)生率很難有精確的估計(jì)。上述患者的肝功能均已恢復(fù)，沒有進(jìn)行肝移植。然而對于少數(shù)患者，藥物所致的嚴(yán)重肝功能受損可能發(fā)展成急性肝功能衰竭，從而導(dǎo)致死亡或需要接受肝移植。
在患者出現(xiàn)黃疸或其實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示肝功能受損時(shí)應(yīng)停止給予鹽酸托莫西汀，并不要重新用藥。當(dāng)患者出現(xiàn)肝功能障礙的最初癥狀和體癥（如 ：瘙癢，黑尿，黃疸，右上腹壓痛或難以解釋的\"流感樣\"癥狀）時(shí)應(yīng)對其進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查以確定肝酶值（參見\"患者須知\"）。
過敏事件 ：在服用鹽酸托莫西汀的患者中，偶有報(bào)告過敏反應(yīng)，包括血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹和皮疹。

本品為膠囊劑，內(nèi)容物為白色至類白色粉末。
10mg規(guī)格為乳白色；
18mg規(guī)格為金黃、乳白色；
25mg規(guī)格為不透明蘭、乳白色；
40mg規(guī)格為不透明蘭色；
60mg規(guī)格為不透明蘭色。

初始治療：體重不足70公斤的兒童和青少年用量 - 開始時(shí)，鹽酸托莫西汀的每日總劑量應(yīng)約為0.5 mg/kg，并且在3天的最低用量之后增加給藥量，至每日總目標(biāo)劑量，約為1.2 mg/kg，可每日早晨單次服藥或早晨和傍晚平均分為2次服用。劑量超過1.2 mg/kg/日未顯示額外的益處。
對兒童和青少年，每日最大劑量不應(yīng)超過1.4 mg/kg或100 mg，選其中較小的一個(gè)劑量。
體重超過70公斤的兒童、青少年和成人用量 - 開始時(shí)，鹽酸托莫西汀每日總劑量應(yīng)為40 mg，并且在3天的最低用量之后增加給藥量，至每日總目標(biāo)劑量，約為80 mg，每日早晨單次服藥或早晨和傍晚平均分為2次服用。在繼續(xù)使用2-4周后，如仍未達(dá)到最佳療效，每日總劑量最大可以增加到100 mg，沒有數(shù)據(jù)支持在更高劑量下會(huì)增加療效。
對體重超過70 kg的兒童和青少年以及成人，每日最大推薦總劑量為100 mg。
維持/長期治療：還沒有對照試驗(yàn)的資料提示ADHD患者應(yīng)使用多長時(shí)間的鹽酸托莫西汀。不過通常認(rèn)為，ADHD可能需要長期的藥物治療。如果醫(yī)生選擇長期使用鹽酸托莫西汀，應(yīng)定期再評價(jià)長期治療對患者的有效性。
鹽酸托莫西汀可與食物同服或分開服。
尚未系統(tǒng)評價(jià)單次服藥劑量超過120 mg或每日總劑量超過150 mg的安全性。
肝功能損傷患者的劑量調(diào)節(jié) - 伴肝功能不全（HI）的ADHD患者的劑量調(diào)節(jié)建議如下 ：中度HI患者（Child-Pugh Class B），初始和目標(biāo)劑量應(yīng)降至常規(guī)用量（對不伴HI的患者）的50％。重度HI患者（Child-Pugh Class C），初始和目標(biāo)劑量應(yīng)降至常規(guī)用量的25％（見藥代動(dòng)力學(xué)項(xiàng)下特殊人群）。
與強(qiáng)CYP 2D6抑制劑聯(lián)合使用的劑量調(diào)節(jié) -服用強(qiáng)CYP 2D6抑制劑如帕羅西汀、氟西汀、奎尼丁，且體重不足70公斤的兒童和青少年，鹽酸托莫西汀的初始劑量應(yīng)為0.5 mg/kg/日；只有當(dāng)4周后癥狀未見改善并且初始劑量有很好的耐受性時(shí)，才增加至通常的目標(biāo)劑量1.2 mg/kg/日。
服用強(qiáng)CYP 2D6抑制劑如帕羅西汀、氟西汀、奎尼丁，且體重超過70公斤的兒童、青少年和成年人，鹽酸托莫西汀的初始劑量應(yīng)為40 mg/日，如果4周后癥狀未見改善并且初始劑量有很好的耐受性，僅可增加至通常的目標(biāo)劑量80 mg/日。
停止治療時(shí)，不需逐漸減量。

對血壓和心率的影響 - 因?yàn)辂}酸托莫西汀可使血壓和心率增高，因此，患高血壓、心動(dòng)過速或心血管或腦血管的疾病患者應(yīng)注意。在治療前、鹽酸托莫西汀劑量增加時(shí)和治療中應(yīng)定期測量脈搏和血壓。
在兒科安慰劑對照研究中，相對于安慰劑組，接受鹽酸托莫西汀治療的患者出現(xiàn)平均心率加快6次/分鐘。在停藥之前的最終研究觀察中，相對于安慰劑組0.5％（?04），3.6％（12/335）接受鹽酸托莫西汀治療的患者心率增快25次/分鐘，心率至少為110次/分鐘。沒有兒科病例超過1次出現(xiàn)心率增快至少25次/分鐘和心率至少在110次/分鐘。相對于安慰劑組的0.5％（?07），心動(dòng)過速被認(rèn)為是這些兒科患者的1.5％（5/340）的不良事件。平均的心率增快在強(qiáng)代謝（EM）患者為6.7次/分種，在弱代謝（PM）患者中為10.4次/分鐘。
與安慰劑組相比，接受鹽酸托莫西汀治療的兒科患者的收縮壓和舒張壓平均增高1.5 mmHg。在停藥之前的最終研究觀察中，相對于安慰劑組的3.0％（6/197），6.8％（22/324）接受鹽酸托莫西汀的兒科患者具有高收縮壓。相對于安慰劑組的3.6％（7/197），高收縮壓在接受鹽酸托莫西汀治療的患者中有8.6％（28/324）為2次或更多。在停藥之前的最終研究觀察中，相對于安慰劑組0.5％（?00），接受鹽酸托莫西汀治療的兒科患者有2.8％（9/326）出現(xiàn)高舒張壓。出現(xiàn)2次或以上高舒張壓的，在安慰劑組為1.5％（3/200），接受鹽酸托莫西汀治療的患者為5.2％（17/326）。（高收縮壓和舒張壓值是依據(jù)超過95th美國國家高血壓評價(jià)工作組關(guān)于在兒童和青少年中高血壓控制中定義的按年齡、性別和身高百分率分層的百分率而定。）
在成人的對照研究中，相對于安慰劑組，接受鹽酸托莫西汀治療的患者心率平均增快5次/分鐘。心動(dòng)過速被認(rèn)為是一種不良事件，在安慰劑組為0.8％（2/263），在托莫西汀治療組為3％（8/269）。
相對于安慰劑組，接受鹽酸托莫西汀治療的成人患者收縮壓平均增高約3 mmHg，舒張壓平均增高約1 mmHg。在停藥之前的最終研究觀察中，安慰劑組有1.2％（3/256），接受鹽酸托莫西汀治療的患者中有1.9％（5/258）收縮壓≥150 mmHg ；安慰劑組有0.4％（?57），接受鹽酸托莫西汀治療的患者中有0.8％（2/257）舒張壓≥100 mmHg。沒有發(fā)現(xiàn)成人患者有高收縮壓或舒張壓超過1次。
在使用鹽酸托莫西汀的患者中有出現(xiàn)直立性低血壓的報(bào)道。在短期兒童和青少年對照研究中，相對于安慰劑組有0.5％（?07），接受鹽酸托莫西汀治療的患者中有1.8％（6/340）出現(xiàn)體位性低血壓癥狀。使用鹽酸托莫西汀應(yīng)注意可能使患者出現(xiàn)低血壓。
對排尿的影響 - 在成人ADHD對照研究中，相對于安慰劑組的0％（0/263），接受托莫西汀治療的患者中有3％（7/269）出現(xiàn)尿潴留，3％（7/269）出現(xiàn)排尿不暢。因?yàn)槟蜾罅粲?名成人患者退出托莫西汀對照研究，而安慰劑組沒有。出現(xiàn)尿潴留和排尿不暢認(rèn)為與托莫西汀有潛在的關(guān)聯(lián)。
對生長發(fā)育的影響 - 在幾個(gè)開放試驗(yàn)中將受試者體重和身高的變化與標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行比較，從而總結(jié)出鹽酸托莫西汀膠囊對生長發(fā)育的長期影響。一般來說，在經(jīng)過最初的9-12個(gè)月的治療之后，患者的體重和身高的增長落后于根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)人群預(yù)計(jì)的值。當(dāng)治療達(dá)3年時(shí)，體重的增長開始回彈，平均增長17.9公斤，比根據(jù)基線數(shù)據(jù)的預(yù)計(jì)值高0.5公斤。身高方面，在經(jīng)過12個(gè)月的治療之后，身高的增長趨于穩(wěn)定，治療達(dá)3年時(shí)，患者身高平均增長19.4厘米，比根據(jù)基線數(shù)據(jù)預(yù)計(jì)值低0.4厘米。（見下圖1）
這種生長模式大致相同，與患者接受治療時(shí)的發(fā)育程度無關(guān)。尚未進(jìn)入青春期的兒童患者（女孩8歲以下，男孩9歲以下）接受治療3年后體重平均增長2.1公斤，身高平均增長1.2厘米，低于預(yù)計(jì)值 ；已經(jīng)處于青春期（女孩8-13歲，男孩9-14歲）或青春期后期（女孩13歲以上，男孩14歲以上）的兒童患者接受治療3年后體重和身高的平均增長值接近或超過預(yù)計(jì)值。
對于快代謝和慢代謝的患者（EMs，PMs），生長發(fā)育的模式相似。接受治療2年后，慢代謝患者的體重和身高分別比預(yù)計(jì)值少2.4公斤和1.1厘米，快代謝患者的體重和身高分別比預(yù)計(jì)值少0.2公斤和0.4厘米。
在短期對照試驗(yàn)中（9周以內(nèi)），接受鹽酸托莫西汀膠囊治療的患者體重平均減少0.4公斤，身高平均增長0.9厘米，而接受安慰劑的患者體重平均增長1.5公斤，身高平均增長1.1厘米。在1項(xiàng)固定劑量對照試驗(yàn)中，對于對照組，0.5毫克/公斤/日劑量組，1.2毫克/公斤/日劑量組和1.8毫克/公斤/日劑量組，分別各有1.3％,7.1％,19.3％和29.1％的患者體重減少3.5％。
在鹽酸托莫西汀膠囊的治療過程中必須對患者的生長發(fā)育進(jìn)行監(jiān)測。
攻擊行為或敵意 - 在兒童和青少年的ADHD患者中容易觀察到攻擊行為或敵意，并且已經(jīng)在臨床試驗(yàn)和上市后旨在治療ADHD的一些用藥經(jīng)歷中有所報(bào)道。盡管尚沒有明確的證據(jù)顯示鹽酸托莫西汀會(huì)導(dǎo)致攻擊行為或敵意，但在兒童和青少年的臨床試驗(yàn)中，與安慰劑相比，用鹽酸托莫西汀后產(chǎn)生攻擊行為或敵意的發(fā)生率較大（總的風(fēng)險(xiǎn)比是1.33 - 沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）。應(yīng)注意監(jiān)察ADHD患者接受治療后其攻擊行為或敵意是否惡化。
實(shí)驗(yàn)室檢查 ：不需要常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。
CYP 2D6代謝 - 服用鹽酸托莫西汀后，相對于CYP 2D6強(qiáng)代謝（EM）者，弱代謝（PM）者的AUC會(huì)高10倍，最大血漿濃度會(huì)高5倍。大約7％的高加索人為PM。實(shí)驗(yàn)室檢查能夠鑒定CYP 2D6PM。在PM的血漿水平與給予CYP 2D6強(qiáng)抑制劑后相近。在PM中高的血漿水平會(huì)導(dǎo)致服用鹽酸托莫西汀后的不良反應(yīng)率較高（見不良反應(yīng)）。

舒喘靈 - 給予正在系統(tǒng)給藥（口服或靜脈注射）舒喘靈（或其他β2 受體激動(dòng)劑）的患者鹽酸托莫西汀需要注意，因?yàn)槭娲`可能導(dǎo)致心率加快和血壓升高。舒喘靈（600 ug靜脈注射2小時(shí)以上）降低心率的增快和血壓。托莫西?。?0 mg每日2次服用5天）可加強(qiáng)這些作用，在聯(lián)合使用舒喘靈和托莫西汀的初期最明顯。 CYP 2D6活性和托莫西汀血漿濃度 - 托莫西汀主要通過CYP2D6途徑代謝為4-羥基托莫西汀。在EM中，CYP2D6抑制劑增高托莫西汀穩(wěn)態(tài)濃度，使與在PM的表現(xiàn)相近。在EM中，當(dāng)聯(lián)合使用CYP2D6抑制劑，如帕羅西汀、氟西汀和奎尼丁時(shí)，有必要調(diào)節(jié)鹽酸托莫西汀的劑量（見[注意事項(xiàng)]下藥物相互作用）。在體外研究中顯示，在PM中聯(lián)合使用細(xì)胞色素P450抑制劑不會(huì)提高托莫西汀的血漿濃度。 托莫西汀對P450酶的影響 - 托莫西汀不會(huì)產(chǎn)生具有臨床意義的對P450酶的抑制或削弱，包括CYP 1A2、CYP 3A、CYP 2D6和CYP 2C9。 CYP 2D6抑制劑 - 在EM中，選擇性的CYP 2D6抑制劑使穩(wěn)態(tài)血漿濃度與PM相近。在個(gè)別聯(lián)合使用帕羅西汀或氟西汀的EM中。