萬(wàn)艾可（枸櫞酸西地那非片） 50mg*5片

上市前的經(jīng)驗(yàn)： 在全球范圍的臨床試驗(yàn)中，三千七百多名患者（年齡19－87 歲）服用了西地那非。其中五百五十多名患者的治療時(shí)間在一年以上。 在安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)中，試驗(yàn)組因不良事件停藥率 （2.5％）較安慰劑組（2.3％）無(wú)顯著差異。不良事件一般是短暫的、性質(zhì)多為輕到中度。 在各種形式的臨床試驗(yàn)中，試驗(yàn)組患者報(bào)告的不良事件通常相似。固定劑量試驗(yàn)中，某些不良事件的發(fā)生隨劑量增加而增加。通常，靈活劑量試驗(yàn)更能反映藥物的推薦劑量用法，試驗(yàn)中所見(jiàn)不良事件的性質(zhì)與固定劑量試驗(yàn)相似。 固定劑量試驗(yàn)中，一些不良反應(yīng)的發(fā)生率隨劑量增高而增加。靈活劑量試驗(yàn)反應(yīng)了藥物的推薦劑量用法，試驗(yàn)中所見(jiàn)不良事件的類型與固定劑量試驗(yàn)相似。當(dāng)服用劑量高于推薦的劑量 范圍時(shí)，不良反應(yīng)類似于下表 1 中所述，但一般會(huì)發(fā)生的更頻繁。 表 1. 在固定劑量的 II/III 期 研究中 ，≥2％患者報(bào)告、且試驗(yàn)組多于安慰劑組的不良反應(yīng) * 視覺(jué)異常：輕度到中度，一過(guò)性，主要表現(xiàn)為視物色淡，但也有對(duì)光的敏感增強(qiáng)或視物模糊。 在靈活劑量、安慰劑對(duì)照、為期26周的臨床試驗(yàn)中，按推薦方法服用本品（按需服藥），每周服用西地那非至少一次的患者報(bào)告了以下不良事件： 以下不良事件雖然發(fā)生率>2％，但試驗(yàn)組與安慰劑組發(fā)生率相同。它們是：呼吸道感染、背痛、流感癥狀和關(guān)節(jié)痛。 在固定劑量試驗(yàn)中，消化不良（17％）和視覺(jué)異常（11％）在100毫克劑量組比低劑量組常見(jiàn)。超過(guò)推薦劑量范圍時(shí)，不良事件的表現(xiàn)與前相似，但報(bào)告頻度增加。 以下為對(duì)照臨床試驗(yàn)中，發(fā)生率<2％的不良事件。尚不能肯定其發(fā)生是否由西地那非所致。在此包括了那些可能與用藥相關(guān)的事件，但省略了輕微事件和不準(zhǔn)確的報(bào)告。 全身反應(yīng)：面部水腫、光敏反應(yīng)、休克、乏力、疼痛、寒戰(zhàn)、意外跌倒、腹痛、過(guò)敏反應(yīng)、胸痛、意外損傷。 心血管系統(tǒng)：心絞痛、房室傳導(dǎo)阻滯、偏頭痛、暈厥、心動(dòng)過(guò)速、心悸、低血壓、體位性低血壓、心肌缺血、腦血栓形成、心臟驟停、心力衰竭、心電圖異常、心肌病。 消化系統(tǒng)：嘔吐、舌炎、結(jié)腸炎、吞咽困難、胃炎、胃腸炎、食道炎、口腔炎、口干、肝功能異常、直腸出血、齒齦炎。 血液和淋巴系統(tǒng)：貧血和白細(xì)胞減少癥。 代謝和營(yíng)養(yǎng)：口渴、水腫、痛風(fēng)、不穩(wěn)定性糖尿病、高血糖、外周性水腫、高尿酸血癥、低血糖反應(yīng)、高鈉血癥。 骨骼肌肉系統(tǒng)：關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)病、肌肉痛、肌腱斷裂、腱鞘炎、骨痛、肌無(wú)力、滑膜炎。 神經(jīng)系統(tǒng)：共濟(jì)失調(diào)、肌張力過(guò)高、神經(jīng)痛、神經(jīng)病變、感覺(jué)異常、震顫、眩暈、抑郁、失眠、嗜睡、多夢(mèng)、反射遲緩、感覺(jué)遲鈍。 呼吸系統(tǒng)：哮喘、呼吸困難、喉炎、咽炎、鼻竇炎、支氣管炎、痰多、咳嗽。 皮膚及其附屬器：蕁麻疹、單純性皰疹、瘙癢、出汗、皮膚潰瘍、接觸性皮炎、剝脫性皮炎。 特殊感覺(jué)：突發(fā)聽(tīng)力減退或喪失、瞳孔擴(kuò)大、結(jié)膜炎、畏光、耳鳴、眼痛、眼出血、白內(nèi)障、眼干、耳鳴、耳痛。 泌尿生殖系統(tǒng)：膀胱炎、夜尿、尿頻、乳腺增大、尿失禁、異常射精、生殖器水腫和缺乏性高潮、乳腺增大。 基于對(duì)照臨床試驗(yàn)安全性數(shù)據(jù)庫(kù)的分析顯示，服用西地那非的患者無(wú)論是否同時(shí)服用抗高血壓藥物，不良反應(yīng)沒(méi)有顯著差異。這是一個(gè)回顧性分析，不足以發(fā)現(xiàn)任何預(yù)先指定的不良反應(yīng)的差別。 上市后的經(jīng)驗(yàn)： 心血管及腦血管系統(tǒng) 上市后曾報(bào)告下列與應(yīng)用西地那非有時(shí)間聯(lián)系的嚴(yán)重心血管不良事件：心肌梗死、心原性猝死、室性心律失常、腦出血、一過(guò)性腦缺血和高血壓。上述患者絕大多數(shù)（雖非全部）原已存在心血管危險(xiǎn)因素。所報(bào)告的事件許多發(fā)生于性活動(dòng)過(guò)程中或剛剛結(jié)束后；個(gè)別發(fā)生在服用西地那非后不久尚未進(jìn)行性活動(dòng)時(shí)。還有一些報(bào)告的事件發(fā)生在服藥或性活動(dòng)后幾小時(shí)甚至幾天。對(duì)于這些事件，尚無(wú)法確定它們是否直接與西地那非相關(guān)，還是與性活動(dòng)、已存在的心血管疾病、上述因素的共同作用或其它因素有關(guān)（心血管方面的重要信息詳見(jiàn)“警告”）。 血液和淋巴系統(tǒng) 血管阻塞危象：在一個(gè)提早終止的，鐮狀細(xì)胞病繼發(fā)肺動(dòng)脈高血壓(PAH)患者使用 REVATIO(西地那非)的小規(guī)模研究中，與被隨機(jī)分配至安慰劑的患者相比，接受西地那非的患者報(bào)告發(fā)生血管阻塞危象需要住院的情況更常見(jiàn)。本發(fā)現(xiàn)與接受枸櫞酸西地那非片治療的 ED男性的臨床相關(guān)性尚不清楚。 特殊感覺(jué)： 上市后有突發(fā)聽(tīng)力減退或喪失的個(gè)別病例報(bào)導(dǎo)，與使用PDE5 抑制劑（包括本品）有時(shí)間相關(guān)性。其中一些患者，可能存在引起耳科相關(guān)不良事件的基礎(chǔ)疾病或其它因素。很多病例的隨訪信息有限。不能確定突發(fā)聽(tīng)力減退或喪失是否與使用本品直接相關(guān)，是否與患者已存在聽(tīng)力喪失的危險(xiǎn)因素相關(guān)，也無(wú)法判斷是否為以上兩個(gè)因素的共同作用或是否存在其它原因 (見(jiàn)“[注意事項(xiàng)]/患者須知”部分)。 其它事件 上市后報(bào)告的其它與服用西地那非有時(shí)間聯(lián)系、但未在上市前研究中出現(xiàn)的不良事件有： 神經(jīng)系統(tǒng)：癲癇發(fā)作，癲癇復(fù)發(fā)，焦慮，短暫性全面遺忘癥。 呼吸系統(tǒng)：鼻衄。 泌尿生殖系統(tǒng)：勃起時(shí)間延長(zhǎng)、異常勃起（見(jiàn)“警告”）和血尿。 特殊感覺(jué)：復(fù)視、短暫視覺(jué)喪失或視力下降、紅眼或眼部充血、眼部燒灼感、眼部腫脹和壓迫感、眼內(nèi)壓增高、視網(wǎng)膜血管病變或出血、玻璃體剝離、黃斑周圍水腫等。 在PDE5 抑制劑包括萬(wàn)艾可的上市后應(yīng)用中，均有與用藥時(shí)間相關(guān)的非動(dòng)脈性前部缺血性視神經(jīng)?。∟AION）的罕見(jiàn)報(bào)告。NAION 是一種可引起視力下降包括永久性喪失的疾病，在大多數(shù)但非所有情況下，這些患者均具有潛在的患NAION 的解剖或血管方面的基礎(chǔ)或危險(xiǎn)因素，包括但不限于：低杯盤(pán)比，年齡超過(guò)50 歲，糖尿病，高血壓，冠狀動(dòng)脈疾病，高脂血癥和吸煙。不能確定這些事件與應(yīng)用PDE5 抑制劑直接相關(guān)；或與患者的基礎(chǔ)血管危險(xiǎn)因素或解剖缺陷有關(guān)；或是二者的共同作用；抑或是其他因素所致。（見(jiàn)“[注意事項(xiàng)]/患者須知”部分）。 血液淋巴系統(tǒng)：血管阻塞危象與接受萬(wàn)艾可治療的ED 男性的臨床相關(guān)性尚不清楚。

由于已知的本品對(duì)一氧化氮/cGMP途徑的作用（見(jiàn)“藥理毒理”），西地那非可增強(qiáng)硝酸酯的降壓作用。故服用任何劑型硝酸酯的患者，無(wú)論是規(guī)律服用或間斷服用，均為禁忌癥。 禁止PDE5 抑制劑（包括西地那非）與鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑（例如利奧西呱）合用，因?yàn)檫@樣可能會(huì)引起癥狀性低血壓。 患者服用西地那非后，何時(shí)可以安全地服用硝酸酯類藥物（如需要）目前尚不清楚。根據(jù)健康志愿者藥代動(dòng)力學(xué)資料，單劑口服 100毫克，24小時(shí)后血漿西地那非濃度約為2ng/ml（峰值血藥濃度約為440 ng/ml ）（見(jiàn)“藥代動(dòng)力學(xué)”）。以下患者服藥24小時(shí)后血漿西地那非濃度較健康志愿者高3－8倍：年齡65歲以上、肝損害（如肝硬化）、嚴(yán)重腎損害（肌酐清除率30毫升/ 分鐘以下）、同時(shí)服用細(xì)胞色素P4503A4的強(qiáng)抑制劑如紅霉素等。盡管服藥24小時(shí)后的西地那非血藥濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于峰濃度，但尚不了解此時(shí)是否可以安全地服用硝酸酯類藥物。 已知對(duì)本品中任何成份過(guò)敏的患者禁用。 警告 性活動(dòng)對(duì)已有心血管疾病患者的心臟有潛在危險(xiǎn)。因此，其心血管狀態(tài)不宜進(jìn)行性活動(dòng)的患者一般不應(yīng)使用包括西地那非在內(nèi)的治療勃起功能障礙的藥物。 由于西地那非使體循環(huán)血管舒張，健康志愿者的仰臥位血壓發(fā)生短暫的降低（平均最大降幅 8.4/5.5mmHg）（見(jiàn) [ 藥理毒理 ]）。通常在大多數(shù)患者，此種影響的結(jié)果可以不計(jì)，但醫(yī)師開(kāi)處方前仍要仔細(xì)斟酌這種血管舒張效應(yīng)是否會(huì)給伴有心血管疾病的患者帶來(lái)不良的后果，尤其是在性活動(dòng)時(shí)。 有下列潛在疾病的患者對(duì)包括西地那非在內(nèi)的血管擴(kuò)張劑的作用可能尤為敏感——包括左心室流出道梗阻（如主動(dòng)脈狹窄，特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄）和伴有血壓自主控制嚴(yán)重?fù)p害的疾病。 目前，沒(méi)有以下人群應(yīng)用西地那非的安全性和有效性的臨床對(duì)照試驗(yàn)資料。對(duì)此類患者，處方須謹(jǐn)慎： 最近 6 個(gè)月內(nèi)曾有心肌梗塞、休克或危及生命的心律失常的患者； 靜息狀態(tài)低血壓（血壓 90/50mmHg 以下）或高血壓（血壓 170/110mmHg 以上）的患者； 有心力衰竭或冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的患者； 色素視網(wǎng)膜炎的患者（少數(shù)此病患者有視網(wǎng)膜磷酸二酯酶的遺傳性異常）。 鐮狀細(xì)胞性貧血或相關(guān)貧血患者。 國(guó)外批準(zhǔn)本品上市后，有少量勃起時(shí)間延長(zhǎng)（超過(guò) 4小時(shí)）和異常勃起（痛性勃起超過(guò) 6 小時(shí)）的報(bào)告。如持續(xù)勃起超過(guò) 4小時(shí)，患者應(yīng)立即就診。如異常勃起未得到即刻處理，陰莖組織 將可能受到損害并可能導(dǎo)致永久性的勃起功能喪失。 同時(shí)服用蛋白酶抑制劑 Ritonavir 會(huì)顯著增加西地那非的血藥濃度（AUC 增加 11 倍）。服用 Ritonavir 的患者需慎用西地那非。有關(guān)高血藥濃度西地那非對(duì)受試者影響的資料很有限，僅知道視覺(jué)異常在高劑量時(shí)更常見(jiàn)。某些服用高劑量西地那非（200~800mg）的健康受試者報(bào)告了血壓下降、暈厥和勃起時(shí)間延長(zhǎng)。為減少服用 Ritonavir 的患者發(fā)生不良事件的可能性，建議減小其西地那非的用藥劑量。

一般事項(xiàng) 診斷勃起功能障礙的同時(shí)應(yīng)明確其潛在的病因，進(jìn)行全面的醫(yī)學(xué)檢查后確定適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?在給病人應(yīng)用西地那非之前，須注意以下一些重要問(wèn)題： PDE5（5型磷酸二酯酶）抑制劑與α受體阻滯劑合用時(shí)需謹(jǐn)慎。PDE5抑制劑（包括本品）與α受體阻滯劑同為血管擴(kuò)張劑，都具有降低血壓的作用。當(dāng)合用血管擴(kuò)張劑時(shí)，可以預(yù)期對(duì)血壓的作用可能累加。在部分患者中，這兩類藥物合用可顯著降低血壓，導(dǎo)致低血壓癥狀（如頭暈、頭昏、昏厥）（見(jiàn)[藥物相互作用]）。 還應(yīng)注意以下情況： – 患者接受西地那非治療前，應(yīng)已經(jīng)達(dá)到α受體阻滯劑治療穩(wěn)定狀態(tài)。單獨(dú)服用α受體阻滯劑治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，合用PDE5抑制劑后發(fā)生低血壓癥狀的風(fēng)險(xiǎn)增加。 – 接受α受體阻滯劑治療已達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)的患者，PDE5抑制劑應(yīng)從最低劑量開(kāi)始服用。 – 對(duì)于已經(jīng)服用理想劑量PDE5抑制劑的患者，接受α受體阻滯劑治療應(yīng)從最低劑量開(kāi)始。同時(shí)服用PDE5抑制劑，隨著α受體阻滯劑劑量的逐步增加，可能進(jìn)一步降低血壓。 – 聯(lián)合應(yīng)用PDE5抑制劑與α受體阻滯劑的安全性可能受其它因素的影響，包括血管內(nèi)容量不足和其它抗高血壓藥物。 西地那非使體循環(huán)血管擴(kuò)張，可能增強(qiáng)其它抗高血壓藥物的降壓作用。 在主要的臨床試驗(yàn)中包括了同時(shí)服用多種抗高血壓藥物的患者。另一個(gè)獨(dú)立的藥物相互作用研究顯示，服用5mg 或10mg 氨氯地平的高血壓患者加用本品100mg 時(shí)，收縮壓和舒張壓平均進(jìn)一步降低8mmHg 和7mmHg（見(jiàn)[藥物相互作用]）。 良性前列腺增生（BPH）患者同時(shí)服用α 受體阻滯劑多沙唑嗪（4mg）和西地那非（25mg），臥位收縮壓和舒張壓平均進(jìn)一步各降低7mmHg。如同時(shí)服用更大劑量西地那非和多沙唑嗪（4mg），在服藥后1~4 小時(shí)內(nèi)有個(gè)別患者出現(xiàn)體位性低血壓癥狀的報(bào)告。給予α 受體阻滯劑治療的患者同時(shí)服用西地那非可能會(huì)在一些患者中引起低血壓癥狀。因此，西地那非劑量如超過(guò)25mg，不應(yīng)在服用α 受體阻滯劑4 小時(shí)之內(nèi)服用。 目前未知出血性疾病患者和活動(dòng)性消化道潰瘍患者服用西地那非是否安全。 以下疾病患者慎用西地那非：陰莖解剖畸形（如陰莖偏曲、海綿體纖維化、Peyronie 氏?。?，易引起陰莖異常勃起的疾?。ㄈ珑牋罴?xì)胞性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、白血?。?上市后經(jīng)驗(yàn)，有與西地那非相關(guān)的勃起時(shí)間延長(zhǎng)和異常勃起的報(bào)告。如持續(xù)勃起超過(guò) 4 小時(shí)，患者應(yīng)立即就診。如異常勃起未得到即刻處理，陰莖組織將可能受到損害并可能導(dǎo)致永久性的勃起功能喪失。 其他 PDE5 抑制劑，或含有西地那非的其他肺動(dòng)脈高壓（PAH）治療藥物（Revatio），或者其他勃起功能障礙的治療方法與本品合用的安全性和有效性尚未經(jīng)研究。故不推薦聯(lián)合使用。 無(wú)論單獨(dú)使用或與阿司匹林合用，本品對(duì)人出血時(shí)間沒(méi)有影響。體外實(shí)驗(yàn)中，本品增強(qiáng)硝普鈉（一種一氧化氮供體）的抗人類血小板凝聚作用。在麻醉下的家兔，肝素與西地那非合用對(duì)出血時(shí)間的延長(zhǎng)有疊加作用，但未進(jìn)行過(guò)類似的人體研究。 患者須知 醫(yī)生應(yīng)給患者講解禁止西地那非與硝酸酯同時(shí)服用（無(wú)論后者是規(guī)律還是間斷用藥）。 醫(yī)生應(yīng)告知患者，西地那非有增強(qiáng)α受體阻滯劑和其它抗高血壓藥物降壓作用的潛在可能。同時(shí)服用西地那非和α受體阻滯劑可能會(huì)引起一些患者的低血壓癥狀。需要合并使用西地那非與α受體阻滯劑時(shí)，西地那非治療前，患者應(yīng)已經(jīng)達(dá)到α受體阻滯劑治療穩(wěn)定狀態(tài)，并且西地那非應(yīng)該從最低劑量開(kāi)始服用。 醫(yī)生應(yīng)給患者講解在已有心血管危險(xiǎn)因素存在時(shí)，性活動(dòng)對(duì)心臟有潛在的危險(xiǎn)。在性活動(dòng)開(kāi)始時(shí)如出現(xiàn)心絞痛、頭暈、惡心等癥狀，須終止性活動(dòng)，并與醫(yī)生討論這些情況。 醫(yī)生應(yīng)告知患者，若出現(xiàn)單眼或雙眼突然視力喪失，應(yīng)立即停止服用所有5 型磷酸二酯酶(PDE5)抑制劑，包括萬(wàn)艾可，并向醫(yī)生咨詢。該情況可能是非動(dòng)脈性前部缺血性視神經(jīng)?。∟AION）的表現(xiàn)，NAION 是可引起視力下降包括永久性喪失的一種疾病，在所有PDE5 抑制劑的上市后應(yīng)用中均有與用藥時(shí)間相關(guān)的NAION 的罕見(jiàn)報(bào)告。一項(xiàng)觀察性研究對(duì)近期使用 PDE5 抑制劑類藥物是否與 NAION的急性發(fā)作有關(guān)進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示，在使用PDE5 抑制劑的 5 個(gè)半衰期內(nèi)，NAION 的風(fēng)險(xiǎn)增加了大約 2 倍。已發(fā)表的文獻(xiàn)資料顯示，在普通人群中，NAION的年發(fā)病率為每 10 萬(wàn)男性（ ≥50 歲）中 2.5～11.8 個(gè)病例。若發(fā)生突然視力喪失，應(yīng)建議患者停止服用西地那非并且立刻咨詢醫(yī)師。已經(jīng)發(fā)生過(guò) NAION 的個(gè)體，NAION再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增高。醫(yī)生應(yīng)告知曾發(fā)生過(guò)單眼 NAION 的患者：不論血管擴(kuò)張藥物如 PDE5 抑制劑是否會(huì)對(duì)他們有不良影響，他們?cè)俅伟l(fā)生 NAION 的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加。在這些患者中，僅在預(yù)期獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)的情況下，才應(yīng)謹(jǐn)慎使用 PDE5 抑制劑（包括西地那非）。 醫(yī)生應(yīng)告知患者，如果突然發(fā)生聽(tīng)力減退或喪失，應(yīng)停止服用PDE5 抑制劑（包括本品），并盡快就醫(yī)。此類事件可伴隨耳鳴和頭暈，據(jù)報(bào)導(dǎo)與服用PDE5 抑制劑（包括本品）有時(shí)間相關(guān)性。但不能確定此類事件是否與使用PDE5 抑制劑或其它因素有直接關(guān)系(見(jiàn)[不良反應(yīng)]/上市前經(jīng)驗(yàn)部分及上市后經(jīng)驗(yàn)部分)。 醫(yī)生應(yīng)警告患者：國(guó)外批準(zhǔn)本品上市后，有少量勃起時(shí)間延長(zhǎng) （超過(guò)4 小時(shí)）和異常勃起（痛性勃起超過(guò)6 小時(shí)）的報(bào)告。如持續(xù)勃起超過(guò)4 小時(shí)，患者應(yīng)立即就診。如異常勃起未得到即刻處理，陰莖組織將可能受到損害并可能導(dǎo)致永久性的勃起功能喪失。 醫(yī)生應(yīng)告知患者，本品不應(yīng)與其它PDE5 抑制劑合用。本品與其它PDE5 抑制劑合用的安全性和有效性尚未經(jīng)研究。 西地那非對(duì)性傳播疾病無(wú)保護(hù)作用。應(yīng)酌情告知患者預(yù)防性傳播疾病（包括人類免疫缺陷病毒，HIV）的措施。

其他藥物對(duì)西地那非的作用 體外實(shí)驗(yàn)：本品代謝主要通過(guò)細(xì)胞色素P4503A4（主要途徑）和2C9（次要途徑）。故這些同功酶的抑制劑會(huì)降低西地那非的清除，而這些同功酶的誘導(dǎo)劑會(huì)增加西地那非的清除。 體內(nèi)試驗(yàn)：健康志愿者同時(shí)服用本品50毫克和西咪替?。ㄒ环N非特異性細(xì)胞色素P450抑制劑）800毫克，導(dǎo)致血漿西地那非濃度增高56％。 當(dāng)單劑西地那非100毫克與細(xì)胞色素P4503A4的特異性抑制劑紅霉素（500毫克一日兩次，共5天達(dá)到穩(wěn)態(tài)）合用時(shí)，西地那非的藥時(shí)曲線下面積（AUC）升高182％。此外，在健康男性志愿者進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，當(dāng)HIV蛋白酶抑制劑saquinavir（另一種CYP4503A4抑制劑）達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)（1200毫克，一日三次），服用單劑100毫克西地那非則后者的Cmax提高140％，AUC增加210％。西地那非不影響saquinavir的藥代動(dòng)力學(xué)。酮康唑和伊曲康唑等更強(qiáng)效的CYP4503A4抑制劑，上述作用可能更大。臨床試驗(yàn)的人群數(shù)據(jù)亦表明，當(dāng)與CYP4503A4抑制劑（如酮康唑、紅霉素、西咪替?。┖嫌脮r(shí)，西地那非的清除率降低（見(jiàn)“用法與用量”）。 在健康男性志愿者進(jìn)行的另一項(xiàng)研究中，當(dāng)HIV蛋白酶抑制劑retonavir（為CYP450的高效抑制劑）達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)（500毫克，一日兩次），單劑服用100毫克西地那非則后者Cmax提高300％（4倍），AUC增加1000％（11倍）。服藥24小時(shí)后，血漿西地那非濃度仍接近200ng/ml，而單用西地那非時(shí)僅約5ng/ml。這與retonavir對(duì)很多CYP450底物有顯著作用一致。本品不影響retonavir的藥代動(dòng)力學(xué)（見(jiàn)“用法與用量”）。 雖然沒(méi)有研究西地那非與其他蛋白酶抑制劑合用后的相互作用，但可以預(yù)測(cè)合用后會(huì)提高西地那非的血漿濃度水平。 一項(xiàng)男性健康志愿者的研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用穩(wěn)態(tài)劑量的西地那非(80 mg，每日三次)與穩(wěn)態(tài)劑量的內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦 (125 mg，每日兩次，一種CYP3A4 、CYP2C9 的中等強(qiáng)度誘導(dǎo)劑，也可能是細(xì)胞色素 P450 2C19 的中等強(qiáng)度誘導(dǎo)劑)時(shí)，西地那非AUC 下降63％，西地那非Cmax 下降55％?？梢灶A(yù)測(cè)，同時(shí)服用強(qiáng)效CYP3A4 誘導(dǎo)劑如利福平會(huì)引起血漿西地那非水平更多地下降。 單劑抗酸藥（氫氧化鎂/氫氧化鋁）對(duì)本品的生物利用度沒(méi)有影響。 臨床試驗(yàn)中患者的藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)顯示，CYP4502C9抑制劑（如甲苯磺丁脲，華法林）、CYP4502D6抑制劑（如選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑，三環(huán)抗抑郁藥）、噻嗪類藥物及噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑等，對(duì)西地那非的藥代動(dòng)力學(xué)沒(méi)有影響。袢利尿劑和保鉀利尿劑可使西地那非活性代謝產(chǎn)物（N－去甲基西地那非）的AUC增加62％，而非選擇性b－受體阻滯劑使其增加102％。這些對(duì)西地那非代謝產(chǎn)物的影響不會(huì)引起臨床變化。 西地那非對(duì)其他藥物的作用 體外實(shí)驗(yàn)：本品是一種細(xì)胞色素P4501A2、2C9、 2C19、2D6、2E1和3A4（IC50>150μM）的弱抑制劑。由于服用推 薦劑量西地那非后其血漿峰濃度約為1μM，故西地那非不會(huì)改變 這些同功酶作用 底物的清除。 體內(nèi)試驗(yàn)：高血壓患者同時(shí)服用西地那非（100毫克）和氨氯地平5毫克或10毫克，仰臥位收縮壓平均進(jìn)一步降低8mmHg，舒張壓平均進(jìn)一步降低7mmHg。 未發(fā)現(xiàn)經(jīng)CYP4502C9代謝的甲苯磺丁脲（250毫克）和華法林（40毫克）與西地那非有明顯的相互作用。 西地那非（50毫克）不增加阿司匹林（150毫克）所致的出血時(shí)間延長(zhǎng)。 西地那非與酒精同服時(shí)對(duì)血壓的影響 健康志愿者平均最大血漿酒精濃度為0.08％時(shí)，西地那非（50毫克）不增強(qiáng)酒精的降壓作用。酒精單用時(shí)收縮壓最大降低 17.4 mmHg，而當(dāng)同時(shí)服用西地那非時(shí)收縮壓最大降低 18.5 mmHg。酒精單用時(shí)舒張壓最大降低 11.1mmHg，而當(dāng)同時(shí)服用西地那非時(shí)舒張壓最大降低 17.2 mmHg。未見(jiàn)體位性頭暈或體位性低血壓的報(bào)告。該試驗(yàn)未評(píng)估西地那非最大推薦劑量100mg。 一項(xiàng)健康男性志愿者的研究表明：西地那非（100毫克）不影響 HIV蛋白酶抑制劑saquinavir和ritonavir穩(wěn)態(tài)時(shí)的藥代動(dòng)力學(xué)，后兩者都是CYP4503A4的底物。 穩(wěn)態(tài)劑量的西地那非 (80 mg，每日三次)引起波生坦(125 mg，每日兩次)的AUC 增加50％，Cmax 提高42％。

藥理作用 本品是治療勃起功能障礙的口服藥物。它是西地那非的枸櫞酸鹽，一種環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）特異的5 型磷酸二酯酶（PDE5）的選擇性抑制劑。 作用機(jī)制 陰莖勃起的生理機(jī)制涉及性刺激過(guò)程中陰莖海綿體內(nèi)一氧化氮（NO）的釋放。NO 激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，導(dǎo)致環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷 (cGMP) 水平增高，使得海綿體內(nèi)平滑肌松弛，血液流入。西地那非對(duì)離體人海綿體無(wú)直接松弛作用，但能夠通過(guò)抑制海綿體內(nèi)分解cGMP 的5 型磷酸二酯酶（PDE5）來(lái)增強(qiáng)一氧化氮（NO）的作用。當(dāng)性刺激引起局部NO 釋放時(shí)，西地那非抑制PDE5可增加海綿體內(nèi)cGMP 水平，松弛平滑肌，血液流入海綿體。在沒(méi)有性刺激時(shí)，推薦劑量的西地那非不起作用。 體外實(shí)驗(yàn)顯示西地那非對(duì)PDE5 具有選擇性。它對(duì)PDE5 的作用遠(yuǎn)較對(duì)其他已知的磷酸二酯酶強(qiáng)（是對(duì)PDE6 作用的10 倍，對(duì)PDE1 作用的80 多倍、對(duì)PDE2，PDE3，PDE4，PDE7，PDE8，PDE9，PDE10，PDE11 作用的700 多倍）。西地那非對(duì)PDE5 的選擇性大約為對(duì)PDE3 的4000 倍，由于后者與心肌收縮力的控制有關(guān)，故該特點(diǎn)有重要的意義。西地那非對(duì)PDE5 的作用約是對(duì)PDE6 作用的10 倍。PDE6 是存在于視網(wǎng)膜中的一種酶，與視網(wǎng)膜的光轉(zhuǎn)化通路有關(guān)。西地那非對(duì)PDE6 的選擇性相對(duì)較低是它在高劑量或高血漿濃度時(shí)出現(xiàn)色覺(jué)異常的原因。 除人海綿體平滑肌外，在血小板、血管和內(nèi)臟平滑肌以及骨骼肌內(nèi)也發(fā)現(xiàn)低濃度的PDE5存在。西地那非對(duì)這些組織中PDE5 的抑制，可能是其增強(qiáng)一氧化氮的抗血小板聚集作用（體外實(shí)驗(yàn)）、抑制血小板血栓形成（體內(nèi)實(shí)驗(yàn)）以及舒張外周動(dòng)靜脈（體內(nèi)實(shí)驗(yàn)）的基礎(chǔ)。 西地那非對(duì)勃起反應(yīng)的作用：對(duì)器質(zhì)性或心理性勃起功能障礙患者進(jìn)行的8 個(gè)雙盲、安慰劑交叉對(duì)照試驗(yàn)中，經(jīng)硬度計(jì)測(cè)量勃起硬度和持續(xù)時(shí)間發(fā)現(xiàn)：服用西地那非后，性刺激引起的勃起較安慰劑組有改善。大多數(shù)試驗(yàn)在服藥后約60 分鐘評(píng)估西地那非的藥效。經(jīng)硬度計(jì)測(cè)量發(fā)現(xiàn)，勃起反應(yīng)一般隨西地那非劑量和血漿濃度的增加而增強(qiáng)。一項(xiàng)測(cè)定藥效持續(xù)時(shí)間的試驗(yàn)顯示，藥效可持續(xù)至4 小時(shí)，但反應(yīng)較2 小時(shí)時(shí)弱。 西地那非對(duì)血壓的影響：健康男性志愿者單劑口服西地那非100mg，導(dǎo)致坐位血壓下降（收縮壓/舒張壓平均最大降幅8.3/5.3 mmHg）。服藥后 1-2 小時(shí)坐位血壓下降最明顯，服藥后8小時(shí)則與安慰劑組無(wú)差別。25mg、50mg 或100mg 西地那非對(duì)血壓的影響相似，故在此劑量范圍內(nèi)，這一作用與藥物劑量和血藥濃度無(wú)關(guān)。在同時(shí)服用硝酸酯類藥物的患者這種作用更大（見(jiàn)[禁忌]）。 圖1 健康志愿者坐位收縮壓較服藥前變化的均值 西地那非對(duì)心臟參數(shù)的影響 正常男性志愿者單劑口服本品至 100mg，未發(fā)生有臨床意義的心電圖改變。 相關(guān)的研究提供了西地那非對(duì)心輸出量影響的資料。在一個(gè)小規(guī)模的開(kāi)放性、非對(duì)照前期試驗(yàn)中，8 位穩(wěn)定性缺血性心臟病患者在Swan-Ganz 導(dǎo)管監(jiān)測(cè)下，分4 次靜脈注射了總量為40mg 的西地那非。該試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2。靜息狀態(tài)下，患者的收縮和舒張血壓較基線時(shí)分別下降了7％和10％。靜息右心房壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓和心輸出量分別平均下降28％、28％、20％和7％。盡管此靜脈注射劑量下的血藥濃度較健康男性志愿者單劑口服100mg 西地那非的平均峰值血藥濃度高2－5 倍，但上述患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)答仍存在。 表4 穩(wěn)定性缺血性心臟病患者靜脈注射西地那非40mg 后的血流動(dòng)力學(xué)資料 在一項(xiàng)雙盲試驗(yàn)中，144 例未接受長(zhǎng)期口服硝酸鹽治療的勃起功能障礙伴運(yùn)動(dòng)限制性慢性心絞痛患者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前1 小時(shí)隨機(jī)給予單劑量安慰劑或100mg 西地那非。主要終點(diǎn)指標(biāo)為可評(píng)價(jià)人群中限制性心絞痛發(fā)作的時(shí)間。西地那非組（N=70）和安慰劑組的限制性心絞痛平均發(fā)作時(shí)間（通過(guò)基線調(diào)整）分別為423.6 秒和403.7 秒。這一結(jié)果證明西地那非對(duì)于主要終點(diǎn)的影響統(tǒng)計(jì)學(xué)上不劣于安慰劑。 西地那非對(duì)視覺(jué)的影響：?jiǎn)蝿┛诜?00mg 和200mg 藥物后，經(jīng)Farnsworth-Munsell-100 色調(diào)檢查發(fā)現(xiàn)有一過(guò)性藍(lán)/綠顏色辨別異常，其發(fā)生與劑量相關(guān)；峰效應(yīng)時(shí)間接近血藥濃度峰值時(shí)間。這一現(xiàn)象與該藥物對(duì)PDE6 的抑制作用一致。PDE6 參與視網(wǎng)膜中的光傳導(dǎo)。研究表明，服用2 倍于最大推薦劑量的藥物時(shí)，本品對(duì)視力、眼壓和視乳頭大小無(wú)影響。 毒理研究 遺傳毒性：西地那非在以下檢測(cè)中均為陰性：細(xì)菌和中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞的體外致突變實(shí)驗(yàn)、體外人類淋巴細(xì)胞遺傳毒實(shí)驗(yàn)和在體小鼠微核實(shí)驗(yàn)。 生殖毒性：雌性大鼠給藥36 天、雄性大鼠給藥102 天，高達(dá)60mg/kg 體重/天的西地那非（該劑量所達(dá)到的AUC 值為人類男性AUC 的25 倍以上），未見(jiàn)生殖毒性。健康志愿者單劑口服西地那非100mg 后，精子的活動(dòng)力和形態(tài)未受影響。 在器官形成階段大鼠和家兔接受高達(dá)200 mg/kg 體重/天西地那非，未見(jiàn)致畸性、胚胎毒性或胎兒毒性的證據(jù)。此劑量按mg/m2 計(jì)算，分別相當(dāng)于50kg 受試者M(jìn)RHD 的20 倍和40 倍。在大鼠產(chǎn)前和產(chǎn)后的發(fā)育實(shí)驗(yàn)中，給藥36 天，安全劑量（NOAEL）為30 mg/kg 體重/天。非妊娠大鼠在這一劑量下的AUC 約為人類AUC 的20 倍。對(duì)妊娠婦女沒(méi)有進(jìn)行充分和嚴(yán)格對(duì)照的西地那非試驗(yàn)。 致癌性：雄性和雌性大鼠西地那非給藥24 個(gè)月，用藥劑量分別使其體內(nèi)的非結(jié)合西地那非及其主要代謝產(chǎn)物的總藥時(shí)曲線下面積（AUCs）達(dá)到男性服用人類最大推薦劑量（MRHD）100mg 時(shí)這一指標(biāo)的29 倍和42 倍時(shí)，未見(jiàn)致癌性。小鼠西地那非給藥18－21 個(gè)月，當(dāng)劑量高達(dá)10mg/kg 體重/天（最大耐受劑量（MTD）），即按mg/m2 計(jì)算約為MRHD 的0.6 倍時(shí)，未見(jiàn)致癌性。

本品口服后吸收迅速，絕對(duì)生物利用度約為40％。其藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)在推薦劑量范圍內(nèi)與劑量成比例。消除以肝臟代謝為主（細(xì)胞色素P450同功酶3A4途徑），生成一有活性的代謝產(chǎn)物，其性質(zhì)與西地那非近似。細(xì)胞色素P450同功酶3A4（CYP4503A4）的強(qiáng)效抑制劑（如紅霉素、酮康唑、伊曲康唑）以及細(xì)胞色素P450（CYP450）的非特異性抑制物如西咪替丁與西地那非合用時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致西地那非血漿水平升高（見(jiàn)“用法與用量”）。西地那非及其代謝產(chǎn)物的消除半衰期約為4小時(shí)。 健康男性志愿者單劑口服西地那非100mg 后，平均血藥濃度如圖2： 圖2 健康男性志愿者平均血漿西地那非濃度 吸收和分布： 本品吸收迅速。空腹?fàn)顟B(tài)下口服30至120分鐘 （中位值60分鐘）后達(dá)到血漿峰濃度（Cmax）。在與高脂肪飲食同服時(shí)，吸收速率降低，達(dá)峰時(shí)間（Tmax）平均延遲60分鐘，Cmax平均下降29％。西地那非的平均穩(wěn)態(tài)分布容積（Vss）為105升，說(shuō)明其在組織中有分布。西地那非及其主要循環(huán)代謝產(chǎn)物（N－去甲基化物）均有大約96％與血漿蛋白結(jié)合。蛋白結(jié)合率與藥物總濃度無(wú)關(guān)。據(jù)健康志愿者服藥90分鐘后精液檢查的結(jié)果，可推知患者服藥后精液中西地那非的量不足服藥劑量的0.001％。 代謝和排泄： 西地那非主要通過(guò)肝臟的微粒體酶細(xì)胞色素P4503A4（主要途徑）和細(xì)胞色素P4502C9（次要途徑）清除。主要循環(huán)代謝產(chǎn)物是西地那非的N－去甲基化物，后者將被進(jìn)一步的代謝。N－去甲基代謝產(chǎn)物具有與西地那非相似的PDE選擇性，在體外，它對(duì)PDE5的作用強(qiáng)度約為西地那非的50％。此代謝產(chǎn)物的血漿濃度約為西地那非的40％，故西地那非的藥理作用大約有20％來(lái)自于其代謝產(chǎn)物。 口服或靜脈給藥后，西地那非主要以代謝產(chǎn)物的形式從糞便中排泄（約為口服劑量的80％），一小部分從尿中排泄（約為口服劑量的13％）。通過(guò)人群藥代動(dòng)力學(xué)研究得到的患者藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)值和健康志愿者相似。 特殊人群的藥代動(dòng)力學(xué) 老年人：健康老年志愿者（≥65 歲）的西地那非清除率降低，西地那非及其活性N－去甲基代謝產(chǎn)物的藥時(shí)曲線下面積（AUC）分別比年輕健康志愿者（18－45 歲）約高84％和107％?？紤]到年齡差異對(duì)血漿蛋白結(jié)合的影響，游離的（未與血漿蛋白結(jié)合）西地那非及其活性N－去甲基代謝產(chǎn)物的AUC 相應(yīng)地分別增加45％和57％。 腎功能不全：有輕度（肌酐清除率＝50~80ml/min）和中度（肌酐清除率＝30~49ml/min）腎損害的志愿受試者，單劑口服西地那非50mg 的藥代動(dòng)力學(xué)沒(méi)有改變。重度腎損害（肌酐清除率≤30ml/min）的志愿受試者，西地那非的清除率降低，與無(wú)腎臟受損的同年齡組志愿者相比，藥時(shí)曲線下面積（AUC）和Cmax 幾乎加倍。 另外，與腎功能正常的受試者相比，西地那非N－去甲基代謝產(chǎn)物的AUC 和Cmax 在重度腎損害的受試者中顯著增高，分別增高200％和79％。 肝功能不全：肝硬變（Child－Pugh 分級(jí)A 級(jí)和B 級(jí)）志愿受試者的西地那非清除率降低，與同年齡組無(wú)肝損害的志愿者相比，AUC 和 Cmax 分別增高84％和47％。重度肝功能損害患者(Child-Pugh 分級(jí)C 級(jí))的西地那非藥代動(dòng)力學(xué)尚未進(jìn)行研究。 因此，年齡65 歲以上、肝功能損害、嚴(yán)重腎功能損害會(huì)導(dǎo)致血漿西地那非水平升高。這類患者的起始劑量以25mg 為宜（見(jiàn)[用法用量]）。