雷帕鳴（西羅莫司片） 1mg*10片

服用西羅莫司口服溶液后迅速吸收，單劑量口服后的平均達(dá)峰時間約為1小時；在腎移植受者中，多劑量口服后的平均達(dá)峰時間約為2小時。高脂肪餐可增加西羅莫司的吸收，故建議口服西羅莫司片劑時應(yīng)恒定地與或不與食物同服。西羅莫司分布容積（Vss/F）的平均值為12±8 L/kg。西羅莫司與人血漿蛋白廣泛結(jié)合（約92％）。西羅莫司為細(xì)胞色素P450 III A（CYP3A）和P-糖蛋白（P-gp）的作用底物。西羅莫司可被腸壁和肝臟中的CYP3A4代謝，并且可被P-gp從小腸上皮細(xì)胞逆轉(zhuǎn)運(yùn)至腸腔。因此，作用于上述兩種蛋白的藥物可影響西羅莫司的吸收和清除。CYP3A和P-gp的抑制劑可增加西羅莫司的濃度（地爾硫卓、甲氧氯普胺、西柚汁、酮康唑、伏立康唑、伊曲康唑、紅霉素、泰利霉素和克拉仙霉素）；CYP3A和P-gp的誘導(dǎo)劑可降低西羅莫司的濃度(卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英、利福布丁、利福平、利福噴丁、圣約翰草[St. Johns Wort]（貫葉連翹，金絲桃素）)。西羅莫司與以上兩種蛋白的抑制劑或誘導(dǎo)劑合用時，注意監(jiān)測藥物濃度。西羅莫司主要經(jīng)糞便排泄，僅少量（2.2％）經(jīng)尿排泄。

以下列出的不良反應(yīng)頻率包括同時服用雷帕鳴、環(huán)孢素和皮質(zhì)類固醇患者報告的不良反應(yīng)?？偟膩碚f，與服用雷帕鳴?有關(guān)的不良事件是劑量/濃度依賴性的。
按CIOMS 不良反應(yīng)發(fā)生率的分類，對不良反應(yīng)列表如下：
很常見： ≥10％
常見： ≥1％而<10％
少見： ≥0.1％而<1％
罕見： ≥0.01％而<0.1％
非常罕見： <0.01％
肝毒性
有肝毒性的報道，包括西羅莫司谷濃度升高(即，超過治療濃度水平)導(dǎo)致的致命性肝壞死。
愈合不良
有移植手術(shù)后愈合不良的報道，包括筋膜開裂、切口疝和吻合部位(如傷口、血管、氣道、輸尿管、膽道等)破裂。
其它臨床經(jīng)驗
在接受雷帕鳴? 治療的患者中還有發(fā)生精子缺乏的報道，大多數(shù)患者停用雷帕鳴?后會出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。
在接受西羅莫司治療的患者中已有出現(xiàn)難辨梭菌小腸結(jié)腸炎的報道。

警告
增加感染機(jī)會和可能引發(fā)淋巴瘤
免疫抑制有可能增加對感染的易感性，并有可能增加發(fā)生淋巴瘤和其他惡性腫瘤(尤其是皮膚癌)的機(jī)會。在試驗1 和試驗2 中，雷帕鳴?治療組的患者，淋巴瘤和淋巴組織增生的發(fā)生率為0.7-3.2％，而硫唑嘌呤和安慰劑對照組的發(fā)生率為0.6-0.8％。免疫系統(tǒng)過度抑制也會增加感染的易感性，包括機(jī)會性感染，如肺結(jié)核、致命性感染和敗血癥。雷帕鳴?僅供對免疫抑制療法和治療實體器官移植患者有經(jīng)驗的醫(yī)師使用。接受此藥物的患者應(yīng)在配備有相應(yīng)的實驗室和輔助醫(yī)療設(shè)施及人員的機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行治療。負(fù)責(zé)維持治療的醫(yī)師應(yīng)有患者隨訪所必備的完整資料。
與服用西羅莫司相關(guān)的超敏反應(yīng)包括過敏性/過敏樣反應(yīng)、血管性水腫、剝脫性皮炎和過敏性血管炎(見[不良反應(yīng)])。
雷帕鳴?作為免疫抑制劑用于肝移植或肺移植患者的安全性和有效性尚未明確，因此，不推薦在此類患者中使用。
肝移植-死亡率增加、移植物失功及肝動脈血栓(HAT)
在一項對新肝移植患者進(jìn)行的試驗中發(fā)現(xiàn)，西羅莫司與他克莫司聯(lián)合使用與死亡率增加和移植物失功相關(guān)(22％％聯(lián)合組對比9％單用他克莫司組)。這些患者中許多在死亡時或臨近死亡時有感染的跡象。在該試驗及另一項對新肝移植患者進(jìn)行的試驗中，西羅莫司與環(huán)孢素或他克莫司聯(lián)合使用與HAT 發(fā)生率升高相關(guān)(7％％聯(lián)合組對比2％單用他克莫司組)，大部份HAT 發(fā)生于移植后30 天內(nèi)，并且大多導(dǎo)致了移植物失功或死亡。
肝移植-死亡率增加、移植物失功及肝動脈血栓(HAT)
在一項對新肝移植患者進(jìn)行的試驗中發(fā)現(xiàn)，西羅莫司與他克莫司聯(lián)合使用與死亡率增加和移植物失功相關(guān)(22％％聯(lián)合組對比9％單用他克莫司組)。這些患者中許多在死亡時或臨近死亡時有感染的跡象。在該試驗及另一項對新肝移植患者進(jìn)行的試驗中，西羅莫司與環(huán)孢素或他克莫司聯(lián)合使用與HAT 發(fā)生率升高相關(guān)(7％％聯(lián)合組對比2％單用他克莫司組)，大部份HAT 發(fā)生于移植后30 天內(nèi)，并且大多導(dǎo)致了移植物失功或死亡。
在肝移植患者中進(jìn)行了一個臨床試驗，將在移植后6-144 個月的患者隨機(jī)分組為從鈣調(diào)磷酸酶抑制劑轉(zhuǎn)換為雷帕鳴?治療組和繼續(xù)使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療組，該試驗證明，與繼續(xù)使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑組相比，雖然該差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但轉(zhuǎn)換為雷帕鳴?治療組患者死亡率增加。
肺移植-氣管吻合處開裂
新肺移植接受者接受包括西羅莫司在內(nèi)的免疫抑制治療，有病例報道發(fā)生氣管吻合處開裂，大部分為致命性的。
不推薦雷帕鳴?與CYP3A4 和/或P-gp 的強(qiáng)效抑制劑(如：酮康唑、伏立康唑、伊曲康唑、紅霉素、泰利霉素和克拉霉素)或CYP3A4 和/或P-gp 的強(qiáng)效誘導(dǎo)劑(如：利福平和利福布丁)聯(lián)合使用(見[藥代動力學(xué)] - 代謝和[藥物相互作用])。西羅莫司在腸壁和肝臟中由CYP3A4 同功酶進(jìn)行廣泛代謝。CYP3A4 的抑制劑可減慢西羅莫司的代謝，使西羅莫司的血藥濃度上升。CYP3A4 的誘導(dǎo)劑則加快西羅莫司的代謝，使西羅莫司的血藥濃度下降(見[藥物相互作用])。
一般注意事項
雷帕鳴?僅供口服給藥。
血管性水腫
服用雷帕鳴?與血管性水腫的形成有關(guān)。雷帕鳴?與其他已知能引起血管性水腫的藥物合用時，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可能會增加血管性水腫形成的風(fēng)險。
傷口愈合和積液
傷口愈合和積液
在接受雷帕鳴? 治療的患者中有傷口愈合不良或延遲的報道，包括淋巴囊腫和傷口開裂。體外研究顯示， 哺乳動物的雷帕霉素靶分子(mTOR)抑制劑，如西羅莫司，可抑制某些生長因子的產(chǎn)生，從而影響血管生成、成纖維細(xì)胞增生和血管通透性。淋巴囊腫(一種已知的腎移植手術(shù)并發(fā)癥)在接受雷帕鳴?治療的患者中更為常見，并與劑量相關(guān)。應(yīng)注意手術(shù)操作以最大限度減少這一并發(fā)癥。醫(yī)學(xué)研究資料表明，體重指數(shù)(BMI)大于30Kg/m2 的患者，發(fā)生傷口愈合不良的風(fēng)險增高。
在接受雷帕鳴? 治療的患者中還有積液的報道， 包括外周水腫、淋巴水腫、胸腔積液和心包積液(包括在兒童和成人中出現(xiàn)的對血流動力學(xué)有顯著影響的積液)。
皮膚惡性腫瘤
免疫抑制有可能增加對感染的易感性，并有可能增加發(fā)生淋巴瘤和其他惡性腫瘤(尤其是皮膚癌)的機(jī)會。因此，服用雷帕鳴?的患者應(yīng)通過穿著防護(hù)衣和使用高保護(hù)系數(shù)的防曬霜來限制暴露于陽光和紫外線。

妊娠
尚未在孕婦中進(jìn)行雷帕鳴?的研究。在動物試驗中，西羅莫司對胚胎/胎兒的毒性，表現(xiàn)為死胎和胎兒體重減輕(同時伴有骨骼骨化延遲)。
在妊娠期間，只有雷帕鳴?的潛在益處超過對胚胎/胎兒的潛在危險時才能使用本品。
有效避孕須知：見[注意事項] –一般注意事項，避孕妊娠分類C：在大鼠0.1mg/kg 及以上各劑量組(按體表面積校正約為臨床劑量的0.2-0.5 倍)，西羅莫司對胚胎和胎兒有毒性，表現(xiàn)為死胎和胎兒體重減輕(同時伴有骨骼骨化延遲)。但無畸胎出現(xiàn)。雷帕鳴?與環(huán)孢素聯(lián)合使用，鼠的胚胎/胎兒死亡率比單用雷帕鳴?高。給予雌兔毒性劑量的雷帕鳴?0.05 mg/kg(按體表面積校正約為臨床劑量的0.3-0.8 倍)對胎兔的發(fā)育無影響。尚未在孕婦中進(jìn)行充分且對照良好的臨床試驗。在雷帕鳴?治療開始前、治療期間和治療停止后12 周內(nèi)，應(yīng)采取有效的避孕措施。在妊娠期間，只有在使用雷帕鳴?的潛在益處超過對胚胎/胎兒的潛在危險時，才可以使用。
哺乳期用藥
西羅莫司在哺乳大鼠的乳汁中有痕量分泌。尚不清楚西羅莫司是否在人乳中有分泌。西羅莫司在嬰兒中的藥代動力學(xué)和安全性的情況亦不明確?？紤]到許多藥物在人乳中有分泌，以及西羅莫司對于哺乳期嬰兒潛在的不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)此藥物對母親的重要性來決定終止哺乳還是終止用藥。

已知西羅莫司是細(xì)胞色素CYP3A4和P-糖蛋白的作用底物，西羅莫司與部分藥物同時服用時其藥代動力學(xué)相互作用如下。
在雷帕鳴?的臨床試驗中，未包括足夠數(shù)量的65 歲及以上的患者，以判定這一人群的用藥安全性和療效是否與年輕患者有差異。西羅莫司全血谷濃度數(shù)據(jù)提示，對于老年腎移植患者，不需根據(jù)年齡來調(diào)整劑量。年輕患者和老年患者之間的響應(yīng)差別沒有進(jìn)行鑒定?？傮w來說，對于老年患者的劑量選擇應(yīng)謹(jǐn)慎，考慮到老年人肝功能和心功能的減弱或者其他合并癥或合用其他藥物的發(fā)生頻率較高，通常從劑量范圍的低端開始治療。已知西羅莫司是細(xì)胞色素P-450(CYP3A4)和P-糖蛋白(P-gp)的作用底物。CYP3A4 和P-gp 的誘導(dǎo)劑可降低西羅莫司的血藥濃度，而CYP3A4 和P-gp 的抑制劑可增加西羅莫司血藥濃度。
環(huán)孢素：
環(huán)孢素是CYP3A4 和P-gp 的作用底物和抑制劑。已證明其在和西羅莫司合用時，能增加西羅莫司的血藥濃度。聯(lián)合服用西羅莫司和環(huán)孢素時，應(yīng)監(jiān)測橫紋肌溶解癥的發(fā)生情況?；诃h(huán)孢素膠囊(改進(jìn)型)的影響，建議應(yīng)在服用環(huán)孢素口服溶液(改進(jìn)型)和/或環(huán)孢素膠囊(改進(jìn)型)[環(huán)孢素微乳劑(改進(jìn)型)]4 小時后服用西羅莫司(見[用法用量])。
在一項單劑量藥物-藥物相互作用試驗中，24 例健康志愿者同時或在服用新山地明軟膠囊(環(huán)孢素膠囊[改進(jìn)型])300 mg 四小時后服用西羅莫司(雷帕鳴?片劑)10 mg。與新山地明軟膠囊聯(lián)合服用時，西羅莫司的平均Cmax 和AUC 分別比單獨服用西羅莫司上升了512％和148％。但在服用新山地明軟膠囊(環(huán)孢素膠囊[改進(jìn)型])4 小時后服用，西羅莫司的Cmax和AUC 比單獨服用西羅莫司均上升了33％。
在一項多劑量試驗(150 例牛皮癬患者)中，西羅莫司按0.5，1.5 和3.0 mg/m2/日服用，同時服用山地明口服溶液(環(huán)孢素口服溶液)1.25 mg/kg/日，與單獨服用西羅莫司相比，西羅莫司的平均谷濃度增加了67-86％。西羅莫司谷濃度的個體間差異(變異系數(shù)CV％)為39.7-68.7％。多劑量西羅莫司對服用山地明口服溶液(環(huán)孢素口服溶液)后的環(huán)孢素谷濃度無明顯影響，但CV％(85.9-165％)高于以往試驗所測數(shù)值。
細(xì)胞色素CYP3A4 和P-糖蛋白(P-gp)的抑制劑和誘導(dǎo)劑
不推薦西羅莫司與CYP3A4 和/或P-gp 的強(qiáng)效抑制劑(如：酮康唑、伏立康唑、伊曲康唑、紅霉素、泰利霉素和克拉霉素)或CYP3A4 和/或P-gp 的強(qiáng)效誘導(dǎo)劑(如：利福平和利福布丁)聯(lián)合使用(見[注意事項] - 警告)。西羅莫司在腸壁和肝臟中被CYP3A4 同功酶廣泛代謝，并且可被P-gp 藥物流出泵從小腸上皮細(xì)胞逆轉(zhuǎn)運(yùn)至腸腔。西羅莫司在小腸細(xì)胞和腸腔間的潛在循環(huán)使之可被CYP3A4不斷代謝。因此，西羅莫司的全身吸收和吸收后的消除可被作用于上述兩種蛋白的藥物所影響。
CYP3A4 和P-gp 抑制劑可減慢西羅莫司的代謝，使西羅莫司的血藥濃度上升;而CYP3A4 和P-gp 誘導(dǎo)劑則加快西羅莫司的代謝，使西羅莫司的血藥濃度下降。對于需要使用CYP3A4 的強(qiáng)效抑制劑或強(qiáng)效誘導(dǎo)劑的患者，建議考慮改用對CYP3A4 抑制或誘導(dǎo)作用較弱的藥物。
當(dāng)雷帕鳴?與CYP3A4 底物或者抑制劑和/或誘導(dǎo)劑合用時，需謹(jǐn)慎?？梢种艭YP3A4 而升高西羅莫司血藥濃度的物質(zhì)還包括(但不限于)：
鈣通道阻滯劑：地爾硫卓、尼卡地平、維拉帕米。
抗真菌藥：克霉唑、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑。
抗生素：克拉霉素、紅霉素、泰利霉素、醋竹桃霉素。
胃腸道動力調(diào)節(jié)藥：西沙必利、甲氧氯普胺。
其它藥物：溴隱亭、西咪替丁、環(huán)孢素、達(dá)那唑(炔睪醇)、HIV-蛋白酶抑制劑(如利托那韋、茚地那韋)。
西柚汁
可誘導(dǎo)CYP3A4 而降低西羅莫司的血藥濃度的物質(zhì)還包括(但不限于)：
抗驚厥藥：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英。
抗生素：利福布丁、利福平、利福噴丁。
草藥制劑：圣約翰草[St. John’s Wort](貫葉連翹，金絲桃素)。
西羅莫司與以下部分藥物同時服用時的藥代動力學(xué)相互作用討論如下。與以下藥物的相互作用進(jìn)行了研究：
地爾硫卓：地爾硫卓是CYP3A4 和P-gp 的底物和抑制劑;如果與地爾硫卓合用，應(yīng)監(jiān)測西羅莫司的濃度并在需要時調(diào)整劑量。18 例健康志愿者同時口服西羅莫司口服溶液10 mg 和地爾硫卓120 mg，西羅莫司的生物利用度明顯受影響。西羅莫司的Cmax，tmax和AUC 分別增加1.4、1.3 和1.6 倍。西羅莫司不影響地爾硫卓或其衍生物(去乙酰地爾硫卓和去甲基地爾硫卓)的藥代動力學(xué)。
紅霉素：紅霉素是CYP3A4 和P-gp 的底物和抑制劑，應(yīng)監(jiān)測西羅莫司的濃度并考慮對這兩種藥物適當(dāng)減少劑量;不推薦西羅莫司片劑與紅霉素同時服用(見[注意事項] - 警告)。24 例健康志愿者同時口服西羅莫司口服溶液2 mg，每日1 次和紅霉素片劑(達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度)800 mg，每8 小時1 次，西羅莫司和紅霉素的生物利用度明顯受影響。西羅莫司的Cmax和AUC 分別增加4.4 和4.2 倍，而tmax增加0.4 小時。紅霉素的Cmax和AUC 分別增加1.6 和1.7 倍，而tmax增加0.3 小時。
酮康唑：酮康唑是CYP3A4 和P-gp 的強(qiáng)效抑制劑;不推薦雷帕鳴?與酮康唑同時服用(見[注意事項]- 警告)。服用雷帕鳴?口服溶液后，多劑量服用酮康唑顯著影響西羅莫司的吸收速率和程度，反映在西羅莫司的Cmax、tmax 和AUC 分別增長了4.3 倍、38％和10.9 倍。然而西羅莫司的終末半衰期無變化。單劑量西羅莫司不影響酮康唑12 小時的穩(wěn)態(tài)血漿濃度。
利福平：利福平是CYP3A4 和P-gp 的強(qiáng)效誘導(dǎo)劑;不推薦雷帕鳴?與利福平同時服用(見[注意事項]- 警告)。給予14 例健康志愿者多劑量服用利福平600 mg/日，連續(xù)14 日，接著單劑量服用西羅莫司口服溶液20mg，西羅莫司的口服劑量清除率大幅上升了5.5 倍(范圍為2.8-10)，表明AUC 和Cmax分別平均下降約82％和71％。對于需要服用利福平的患者，應(yīng)考慮改用酶誘導(dǎo)作用較小的治療藥物。
維拉帕米：維拉帕米是CYP3A4 和P-gp 的底物和抑制劑;應(yīng)監(jiān)測西羅莫司的濃度并考慮對這兩種藥物適當(dāng)減少劑量。26 例健康志愿者同時服用西羅莫司口服溶液2 mg，每日1 次，和維拉帕米180mg，每12 小時1 次(達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度)，西羅莫司和維拉帕米的生物利用度明顯受影響。西羅莫司的Cmax和AUC 分別增加2.3 和2.2 倍，而tmax無明顯變化。維拉帕米的藥理活性S-對映體的Cmax和AUC 均增加1.5 倍，而tmax減少1.2 小時。
不需調(diào)整劑量即可同時服用的藥物
下列藥物在研究中未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的藥物間藥代動力學(xué)的相互作用。西羅莫司可與這些藥物同時服用，且無需調(diào)整劑量。
阿昔洛韋
阿托伐他汀
地高辛
格列本脲
硝苯地平
炔諾孕酮/炔雌醇(Lo/Ovral)
潑尼松龍
磺胺甲基異噁唑/甲氧芐氨嘧啶(復(fù)方新諾明)
其它藥物-食物的相互作用
服用雷帕鳴?片劑后，西羅莫司的生物利用度可因進(jìn)食而受到影響。為盡可能地減少血藥濃度差異，雷帕鳴?應(yīng)恒定地與或不與食物同服。
西柚汁可減緩由CYP3A4 介導(dǎo)的雷帕鳴?的代謝和潛在加強(qiáng)由P-gp 介導(dǎo)的雷帕鳴?從小腸上皮細(xì)胞向腸腔的逆轉(zhuǎn)運(yùn)。這種果汁不可用于送服雷帕鳴?片劑。