博路定（恩替卡韋片） 1mg*7片

患者應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下服用本品。
推薦劑量：成人和16歲以上青年口服本品，每天一次，每次0.5mg。拉米夫定治療時(shí)病毒血癥或出現(xiàn)拉米夫定耐藥突變的患者為每天一次，每次1.0mg(0.5mg 兩片)。
本品應(yīng)空腹服用（餐前或餐后至少2小時(shí)）。
腎功能不全
在腎功能不全的患者中，恩替卡韋的表現(xiàn)口服清除率隨肌酐清除率的降低而降低（參見藥代動(dòng)力學(xué)：特殊人群）。肌酐清除率<50ml/分鐘的患者（包括接受血液透析或CAPD治療的患者）應(yīng)調(diào)整用藥劑量。見表7。
表7： 腎功能不全患者恩替卡韋推薦劑量
肌酐清除率（mL/min） 通常劑量（0.5mg） 拉米夫定治療失效（1.0mg）
≥50 每日一次，每次0.5mg 每日一次，每次1.0mg
30到<50 每日一次，每次0.25mg 每日一次，每次0.5mg
10到<30 每日一次，每次0.15mg 每日一次，每次0.3mg
血液透析*或CAPD 每日一次，每次0.15mg 每日一次，每次0.3mg
*血液透析后用藥
肝功能不全
肝功能不全患者無需調(diào)整用藥劑量。
治療的時(shí)間
關(guān)于本品的最佳治療時(shí)間，以及長(zhǎng)期的治療結(jié)果的關(guān)系，如肝硬化、肝癌，目前尚未明了。

對(duì)不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)基于4項(xiàng)全球的臨床試驗(yàn)：AI463014，AI463022，AI463026，AI463027以及3項(xiàng)在中國(guó)進(jìn)行的臨床試驗(yàn)（AI463012，AI463023，AI463056）。在這7項(xiàng)研究中，共有2596位慢性乙肝患者入選。在與拉米夫定對(duì)照的研究中，恩替卡韋與拉米夫定的不良反應(yīng)和實(shí)驗(yàn)室檢查異常情況相似。
在國(guó)外進(jìn)行的研究中，本品最常見的不良反應(yīng)有：頭痛、疲勞、眩暈、惡心。拉米夫定治療的患者普遍出現(xiàn)的不良反應(yīng)有：頭痛、疲勞、眩暈。在這4項(xiàng)研究中，分別有1％的恩替卡韋治療的患者和4％拉米夫定治療的患者由于不良反應(yīng)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)異常而退出研究。
國(guó)外臨床不良反應(yīng)
表9比較了在4項(xiàng)臨床研究中恩替卡韋和拉米夫定的不同。其中選擇了中等強(qiáng)度的不良反應(yīng)和治療過程中發(fā)生的至少有可能與用藥相關(guān)的臨床不良反應(yīng)作為比較的指標(biāo)。
表9： 四項(xiàng)拉米夫定對(duì)照的試驗(yàn)中，中等強(qiáng)度（2至4級(jí)）的臨床不良反應(yīng)a
身體系統(tǒng)/ 初治病人b 拉米夫定治療失效病人c
不良反應(yīng) 恩替卡韋 拉米夫定 恩替卡韋 拉米夫定
0.5mg 100mg 1.0mg 100mg
n=679 n=668 n=183 n=190
腸胃
腹瀉 ＜１％　　?。啊　　　?１％　　　?。?br />消化不良　　　 ＜１％　　?。迹保ァ　　。保ァ　　　。?br />惡心　　　　　 ＜１％　　?。迹保ァ　　。迹保ァ　　。玻?br />嘔吐　　　　　 ＜１％　　　＜１％　　?。迹保ァ　　　。?br />全身
疲勞　　　　　 １％　 1％ 3％ 3％
身體系統(tǒng)
頭痛 2％ 2％ 4％ 4％
頭暈 ＜１％ ＜１％ 0 1％
嗜睡 ＜１％ ＜１％ 0 0
精神病學(xué)
失眠 ＜１％ ＜１％ 0 ＜１％
a 包括可能、很可能、相關(guān)或不清楚是否與治療方法相關(guān)的不良事件。
b AI463022和AI463027研究。
c 包括AI463026和AI463014，AI463014研究是一個(gè)多國(guó)家的、隨機(jī)雙盲的II期研究，該研究在使用拉米夫定治療后復(fù)發(fā)病毒血癥的患者中進(jìn)行，這些患者或改為每日一次服用三種不同劑量的恩替卡韋（0.1,0.5和1.0mg）,或繼續(xù)每日一次服用100mg拉米夫定,持續(xù)52周。
國(guó)外實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)異常
表10列出了4項(xiàng)臨床試驗(yàn)中使用恩替卡韋和拉米夫定治療后，實(shí)驗(yàn)室檢查異常的發(fā)生頻率。
表10： 四項(xiàng)以拉米夫定對(duì)照的試驗(yàn)中的實(shí)驗(yàn)室檢查異常a
初治病人b 拉米夫定治療失效病人c
恩替卡韋 拉米夫定 恩替卡韋 拉米夫定
0.5mg 100mg 1.0mg 100mg
測(cè)試 n=679 n=668 n=183 n=190
ALT 2％ 4％ 2％ 11％
>10*ULN且>2*基線值
ATL 11％ 16％ 12％ 24％
>5*ULN
AST 5％ 8％ 5％ 17％
>5*ULN
白蛋白 <1％ <1％ 0 2％
<2.5g/dl
淀粉酶 2％ 2％ 3％ 3％
>2*ULN
脂酶 2％ 2％ 3％ 3％
>2*ULN
肌肝 0 0 0 0
>3*ULN
肌肝增高 1％ 1％ 2％ 1％
≥0.5mg/dl
高血糖癥,空腹血糖 2％ 1％ 2％ 1％
>250mg/dl
糖尿d 4％ 3％ 4％ 6％
血尿d 9％ 10％ 9％ 6％
血小板 <1％ <1％ <1％ <1％
<50000/mm3
a在治療期間,除白蛋白(<2.5g/dl)以外所有指標(biāo)較基線值變差達(dá)3級(jí)或4級(jí),肌肝增高≥0.5mg/dl,ALT>10ULN和>2倍基線水平
b AI463022和AI463027研究。
C包括AI463026和AI463014，AI463014研究是一個(gè)多國(guó)家的、隨機(jī)雙盲的II期研究，該研究在使用拉米夫定治療后復(fù)發(fā)病毒血癥的患者中進(jìn)行，這些患者或改為每日一次服用三種不同劑量的恩替卡韋（0.1,0.5和1.0mg）,或繼續(xù)每日一次服用100mg拉米夫定，持續(xù)52周。
d 3級(jí)=3 大量（也是尿糖500，1000，>1000）；4級(jí)=4 ，5 ，顯著的，嚴(yán)重的（也是 ，4 ：很多）
在這些研究中，使用恩替卡韋的患者在治療過程中發(fā)生ALT增高至10倍的正常值上限和基線值的2倍時(shí)，通常繼續(xù)用藥一段時(shí)間，ALT可恢復(fù)正常；在此之前或同時(shí)伴隨有病毒載量2個(gè)對(duì)數(shù)值的下降。故在用藥期間，需定期檢測(cè)肝功能。
在中國(guó)進(jìn)行的臨床試驗(yàn)中，本品最常見的不良反應(yīng)有：ALT升高、疲勞、眩暈、惡心、腹痛、腹部不適、上腹痛、肝區(qū)不適、肌痛、失眠和風(fēng)疹。這些不良反應(yīng)多為輕到中度。在與拉米夫定對(duì)照的試驗(yàn)中，本品不良事件的發(fā)生率與拉米夫定相當(dāng)。

1.停止治療后的病情加重：
當(dāng)慢性乙肝病人停止抗乙肝治療后，包括恩替卡韋在內(nèi)，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有重度急性肝炎發(fā)作的報(bào)道。對(duì)那些停止抗乙肝治療的病人的肝功能情況應(yīng)從臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面嚴(yán)密監(jiān)察，并且至少隨訪數(shù)月。如必要，可重新恢復(fù)抗乙肝病毒的治療。
在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，有一組病人在第52周達(dá)到方案所規(guī)定的應(yīng)答后，被允許停藥。肝炎急性發(fā)作或ALT暴發(fā)被定義為：ALT大于10倍的正常值上限和大于2倍的基線水平。如表8所示：核柑類藥物初治病人在停藥后發(fā)生ALT暴發(fā)的比例。由于拉米夫定失效病人的達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)面停藥的比例較小，故其在停藥后發(fā)生ATL暴發(fā)的比例尚未確定。如果本品在未達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)而予停藥時(shí),則發(fā)生停藥后ALT暴發(fā)的概率增加。
2.核苷類藥物在單獨(dú)或與其他抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物聯(lián)合使用時(shí)，已經(jīng)有乳酸性酸中毒和重度的脂肪性肝腫大，包括死亡病例的報(bào)道。
表8：在AI463022和AI463027研究中，核苷類藥物初治病人在停藥后隨訪期發(fā)生的急性肝炎發(fā)作
ALT增高大于10倍正常值上限和大于2倍基線水平急性的病人
恩替卡韋 拉米夫定
核苷類藥物初治病人 25/431(6％) 38/392(10％)
HBeAg陽性a 2/134(1％) 9/129(7％)
HBeAg陰性b 23/297(8％) 29/263(11％)
a使用本品病人發(fā)生停藥后ALT暴發(fā)的中位時(shí)間是23周；而使用拉米夫定則中位時(shí)間是12周。
b使用本品病人發(fā)生停藥后ALT暴發(fā)的中位時(shí)間是24周；而使用拉米夫定則中位時(shí)間是9周。

體內(nèi)和體外試驗(yàn)評(píng)價(jià)了恩替卡韋的代謝情況。恩替卡韋不是細(xì)胞色素P4（CYP450）酶系統(tǒng)的底物、抑制劑或誘導(dǎo)劑。在濃度達(dá)到人體內(nèi)濃度約10000倍時(shí)，恩替卡韋不抑制任何主要的人CYP450酶：1A2、2C9、2C19、2D6、3A4、2B6和2E1。在濃度達(dá)到人體內(nèi)濃度約340倍時(shí)，恩替卡韋不誘導(dǎo)人VYP450酶：1A2、2C9、2C19、3A4、3A5和2B6。同時(shí)服用通過抑制或誘導(dǎo)CYP450系統(tǒng)而代謝的藥物對(duì)恩替卡韋的藥代動(dòng)力學(xué)沒有影響。而且，同時(shí)服用恩替卡韋對(duì)已知的CYP底物的藥代動(dòng)力學(xué)也沒有影響。
研究恩替卡韋與拉米夫定，阿德福韋和特諾福韋的相互作用時(shí)，發(fā)現(xiàn)恩替卡韋和與其相互作用藥物的穩(wěn)態(tài)藥代動(dòng)力學(xué)均沒有改變。
由于恩替卡韋主要通過腎臟清除，服用降低腎功能或競(jìng)爭(zhēng)性通過主動(dòng)腎小球分泌的藥物的同時(shí)，服用恩替卡韋可能增加這兩個(gè)藥物的血藥濃度。同時(shí)服用恩替卡韋與拉米夫定、阿德福韋、特諾福韋不會(huì)引起明顯的藥物相互作用。同時(shí)服用恩替卡韋與其他通過腎臟清除或已知影響腎功能的藥物的相互作用尚未研究?；颊咴谕瑫r(shí)服用恩替卡韋與此類藥物時(shí)要密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生。

國(guó)內(nèi)的臨床試驗(yàn)
核苷類藥物初治患者（肝功能代償）
AI463023是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲的研究，在519名核苷類似物初治慢性乙肝患者中，比較了服用0.5mg/天恩替卡韋和100mg天拉米夫定48周的療效?；颊叩钠骄挲g為30歲（16-64歲），79％為男性，15％的患者曾接受α-干擾素治療。治療前，患者平均血清HBV DNA基線水平為8.56log10拷貝/mL（PCR法），平均血清ALT基線水平為197U/L，且有86％的患者為HbeAg陽性。恩替卡韋在主要療效終點(diǎn)（在第48周b DNA法檢驗(yàn)HBV DNA﹤0.7Meq/mL,ALT﹤1.25×ULN）優(yōu)于拉米夫定。生化、病毒學(xué)和血清學(xué)結(jié)果見表1。
表1：核苷類似藥物初治患者試驗(yàn)第48周的生化、病毒學(xué)和血清學(xué)結(jié)果（AI463023）
恩替卡韋 拉米夫定 差值
0.5mg 100mg 恩替卡韋-拉米夫定
（95％可信區(qū)間）P值
n=258 n=261 總數(shù)n=519
綜合療效終點(diǎn)a 90％ 67％ 23.1(16.3,29.9)b
P<0.0001
ALT復(fù)常（≤1×ULN） 90％ 78％ 10.3(4.6,16.0)b
P=0.0005
HBV DNA
HBV DNA相對(duì)于基數(shù)線值的平均改變 -5.90 -4.33 -1.50(-1.77,-1.2) b
（log10拷貝/ml）(PCR法)
HBV DNA<400拷貝/ml(PCR法) 78％ 44％ 34.6(27.0,42.2) b
HBV DNA<0.7MEq/ml(bDNA法) 95％ 72％ 22.8(16.7,28.9) b
HBeAg d 消失 18％ 20％ -1.7(-9.0,-5.6)
P=0.56
HBeAg d 血清轉(zhuǎn)換 15％ 18％ -3.0(-9.8,-3.8)
a綜合療效終點(diǎn)：在第48周時(shí)，bDNA法檢測(cè)HBV DNA<0.7MEq/ml，并且血清ALT<1.25×ULN。
b差值按基線HBeAg狀態(tài)分層分析。
c差值基于基線HBV DNA水平（PCR法）與HBeAg狀態(tài)校正后的線形回歸模型。
d在基線HBeAg陽性的受試者。
拉米夫定治療失效的患者（肝功能代償）
AI463056是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲的研究，在133名拉米夫定治療失效的HbeAg陽性和陰性的慢性乙肝患者中，比較了服用1.0mg/天恩替卡韋與安慰劑12周的療效。在雙盲給藥階段，患者被隨機(jī)分組（4：1）服用恩替卡韋1.0mg或安慰劑。治療12周后，所有的受試者繼續(xù)為期36周的開放期治療，在開放期內(nèi)，受試者服用1.0mg/天恩替卡韋?；颊叩钠骄挲g為35歲（16-66歲），75％為男性，其中16％的患者曾接受過α-干擾素治療。治療前，患者平均血清HBV-DNA基線水平為8.82log10拷貝/ml（PCR法），平均血清ALT基線水平為89U/L，而且有89％的患者為HbeAg陽性。恩替卡韋在主要療效終點(diǎn)（第12周HBV-DNA水平較基線的平均變化值，PCR法）優(yōu)于安慰劑。生化、病毒學(xué)和血清學(xué)結(jié)果見表2。
表2： 拉夫夫定治療失效患者試驗(yàn)第12周的生化、病毒和血清學(xué)結(jié)果（AI463056）
恩替卡韋1.0mg 安慰劑 差值
N=105 N=28 恩替卡韋-安慰劑
（95％可信區(qū)間）P值
HBV DNA
HBV DNA較基線值的平均變化值 -4.31 -0.17 -4.04(-4.54,-3.54) a
（log10拷貝/ml）(PCR法) P<0.0001
HBV DNA<0.7MEq/ml 71％ 11％ 60.4(39.9,81.0)
(bDNA法) P<0.0001
ALT復(fù)常（≤1×ULN）c 68％ 7％ 61.3(32.7,89.8)
P<0.0001
a差值基于基線HBV DNA水平（PCR法）校正后的線形回歸模型。
b HBV DNA<0.7MEq/ml的患者。
c在基線ALT>1×ULN的患者。
服用本品1.0mg/天，持續(xù)48周（12周的雙盲給藥加上36周的開放期給藥），能夠非常有效地降低拉米夫定治療失效患者HBV-DNA水平?；€時(shí)ALT水平異常的患者經(jīng)治療后，85％患者ALT水平復(fù)常。在雙盲階段服用安慰劑的患者轉(zhuǎn)為恩替卡韋開放給藥（1.0mg/天，36周），療效相同。
國(guó)外臨床試驗(yàn)
在五大洲進(jìn)行的3個(gè)設(shè)立陽性對(duì)照的Ⅲ期試驗(yàn)中評(píng)價(jià)了恩替卡韋的安全性和有效性。這些研究包含1633名16歲或以上的慢性乙肝病毒感染（持續(xù)6個(gè)月血清乙肝病毒表面抗原呈陽性）同時(shí)檢測(cè)到病毒復(fù)制（用bDNA雜交或PCR方法檢測(cè)到血清HBV-DNA）的患者。受試者的入選標(biāo)準(zhǔn)為：持續(xù)增加的高于正常水平上限（ULN）1.3倍的ALT水平，和肝活組織檢查提示有慢性病毒性肝炎。在68名合并感染HBV和HIV患者的研究中也評(píng)介了恩替卡韋的安全性和有效性。
核苷類藥物初治患者（肝功能代償）
HBeAg陽性：AI463022號(hào)研究是一個(gè)多國(guó)家的、隨機(jī)雙盲的研究。研究在709名患者（715名隨機(jī)）中進(jìn)行，他們均為核苷類藥物初試的慢性乙肝病毒感染且HBeAg陽性患者，分別采用每日一次服用0.5mg恩替卡韋和100mg拉米夫定進(jìn)行治療，持續(xù)52周?；颊叩钠骄挲g為35歲（16-78歲），75％患者為男性，57％為亞洲人，40％為歐洲人，13％曾接受α-干擾素的治療?；€時(shí)，患者的平均Knodell炎性壞死評(píng)分為7.8分，平均血清HBV DNA水平為9.66log10拷貝/ml（Roche COBAS Amplicor PCR），平均血清ALT水平為143U/L。病人成對(duì)的且足夠的肝活檢組織標(biāo)本達(dá)89％。
HbeAgb陰性（抗Hbe陽性/HBV DNA陽性）：AI463027研究是一個(gè)多國(guó)家的、隨機(jī)雙盲的研究。研究在638名患者（648名隨機(jī)）中進(jìn)行，他們均為核苷類藥物初治的HBeAg陰性（HbeAb陽性）的慢性乙肝病毒感染患者（被認(rèn)為有前核心或核心啟動(dòng)子的變異），分別采用每日一次服用0.5mg恩替拉韋和100mg拉米夫定進(jìn)行治療，持續(xù)52周?；颊叩钠骄挲g為44歲（18-77歲），76％患者為男性，39％為亞洲人，58％為歐洲人，13％曾接受α-干擾素的治療?；€時(shí)，患者的平均Knodell炎性壞死評(píng)分為7.8分，平均血清HBV DNA水平為7.58log10拷貝/ml（Roche COBAS Amplicor PCR法），平均血清ALT水平為141.7U/L。別人成對(duì)的且足夠的肝活檢組織標(biāo)本達(dá)88％。
AI463022和AI463027研究主要療效評(píng)價(jià)終點(diǎn)：組織學(xué)改善（表現(xiàn)為第48周時(shí)Knodell炎性壞死評(píng)分降低大于2分而Knodell纖維化評(píng)分沒有惡化）方面，恩替卡韋要明顯優(yōu)于拉米夫定。在次要療效評(píng)價(jià)終點(diǎn)，即HBV DNA的下降幅度和ALT復(fù)常率等方面，恩替卡韋也明顯優(yōu)于拉米夫定。表3顯示了評(píng)價(jià)組織學(xué)改善的Ishak纖維話評(píng)分。表4顯示了生化、病毒學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果。
表3： 48周時(shí)核苷類藥物初治患者的組織學(xué)改善和Ishak纖維化評(píng)分變化AI463022和AI463027
AI463022（HBeAg陽性） AI463027（HBeAg陰性）
恩替卡韋 拉米夫定 恩替卡韋 拉米夫定
0.5mg 100mg 0.5mg 100mg
n=314a n=314a n=296a n=287a
組織學(xué)改善(Knodell評(píng)分)
改善b 72％* 62％ 70％* 61％
無改善 21％ 24％ 19％ 26％
Ishak纖維評(píng)分
改善 39％ 35％ 36％ 28％
無變化 46％ 40％ 41％ 34％
惡化 8％ 10％ 12％ 15％
第48周組織檢查缺失 7％ 14％ 10％ 13％
a實(shí)驗(yàn)開始時(shí)即有可供評(píng)價(jià)的組織學(xué)檢查樣本的患者（Knldell炎性壞死評(píng)分基線值≥2）。
B Knldell炎性壞死評(píng)分相對(duì)基線值減少不少于2分，同時(shí)Knldell纖維化評(píng)分無惡化。
C對(duì)Ishak纖維化評(píng)分來說，改善=相對(duì)基線值減少不少于1分，惡化=相對(duì)基線值增長(zhǎng)不少于1分。
表4：48周時(shí)核苷類藥物初治患者的生化、病毒學(xué)、和血清終點(diǎn)AI463022T和AI463027
AI463022（HBeAg陽性） AI463027（HBeAg陰性）
恩替卡韋 拉米夫定 恩替卡韋 拉米夫定
0.5mg 100mg 0.5mg 100mg
n=354 n=355 n=325 n=313
HBV DNAa
達(dá)到不可測(cè)水平的比例 67％ 36％ 90％ 72％
（﹤300拷貝/ml）
HBV DNA值較較基線 -6.68 -5.39 -5.04 -4.53
值的平均改變
（log10拷貝/mL,PCR）
ALT復(fù)常 78％ 70％ 86％ 81％
（≤1×ULN）
HBeAg血清轉(zhuǎn)換 21％ 18％ N/A N/A
a檢測(cè)方法：Roche COBAS Amplicor PCR法（最低檢測(cè)限300拷貝/mL）
*p＜0.05
組織學(xué)改善不依賴于HBV DNA基線值或ALT水平.
拉米夫定治療失效的患者:AI463026研究是一個(gè)多國(guó)家的、隨機(jī)雙盲的研究。研究286名（隨機(jī)化的人數(shù)為294名）患者中研究了恩替卡韋療效，這些患者均為拉米夫定治療失效的慢性乙肝病毒感染患者。曾接受拉米夫定治療的患者在研究開始時(shí)，或改為第日一次服用1.0mg恩替卡韋（沒有洗脫或重疊時(shí)間），或繼續(xù)每日一次服用100mg拉米夫定，持續(xù)52周?；颊叩钠骄挲g為39歲（16-74歲），76％患者為男性，37％為亞洲人，62％為歐洲人。在基線的時(shí)候，有85％患者體內(nèi)是拉米夫定耐藥株，患者的平Knodell炎性壞死評(píng)分為6.5分，平均血清HBV DNA水平為9.36log10拷貝/ml(Roche Amplicor PCR),平均血清ALT水平為128U/L。病人成對(duì)的且足夠的肝活檢組織標(biāo)本達(dá)87％。
AI463026研究主要療效終點(diǎn)：組織學(xué)改善（第48周時(shí)采用Knodell評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)）方面，恩替卡韋要優(yōu)于拉米夫定。表5顯示了這些Ishak纖維化評(píng)分的結(jié)果和改變。表6顯示了AI463026研究生化、病毒學(xué)和血清學(xué)改變。
表5：拉米夫定治療失效患者48周時(shí)Ishak纖維化評(píng)分中組織學(xué)改善和變化以及復(fù)合終點(diǎn)AI463026
恩替卡韋 拉米夫定
1.0mg 100mg
n=124a n=116a
組織學(xué)改善(Knodell評(píng)分)
改善b 55％ 28％
無改善 34％ 57％
Ishak纖維化評(píng)分c
改善c 34％ 16％
無變化 44％ 42％
惡化c 11％ 26％
第48周活組織檢查缺失 10％ 15％
a實(shí)驗(yàn)開始時(shí)即有可供評(píng)價(jià)的組織學(xué)檢查樣本的患者(Knodell炎性壞死基線值評(píng)分≥2)。
b Knodell炎性壞死評(píng)分相對(duì)基線值減少不少于2分且Knodell纖維化評(píng)分無惡化。
C對(duì)Ishak纖維化評(píng)分來說，改善=相對(duì)基線值減少不少于1分，惡化=相對(duì)基線值增加不少于1分。
*P<0.01。
表6:拉米夫定治療失效患者48周時(shí)生化、病毒學(xué)和血清學(xué)終點(diǎn)AI463026
恩替卡韋 拉米夫定
1．0mg 100mg
n=141 n=145
HBV DVAa
達(dá)到不可測(cè)水平的比例 19％* 1％
（＜300拷貝/ml＝
HBV DNA 值較基線值的平均改變 -5.11 -0.48
(log10拷貝/ml,PCR)
ALT復(fù)常（≤1*ULN） 61％* 15％
HBeAg血清轉(zhuǎn)換 8％ 3％
a檢測(cè)方法：Roche COBAS Amplicor PCR法（最低檢測(cè)限300拷貝/ml）
*P＜0.05
組織學(xué)改善不依賴于HBV DNA基線值或ALT水平。
試驗(yàn)后隨訪
恩替卡韋最佳的治療時(shí)間目前尚不知道，按照3期臨床方案設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)，病人在治療52周后，如果在48周時(shí)達(dá)到以下應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)：乙肝病毒被抑制（bDNA法＜0.7Meq/ml＝，e抗原消失（e抗原陽性的病人），ALT復(fù)常（＜1.25*ULN，e抗原陰性的病人＝則病人將停用本口或拉米夫定。
21％的e抗原陽性的初治病人達(dá)到了停藥標(biāo)準(zhǔn)，其中81％的病人在24周的隨訪期中維持應(yīng)答。85％的e抗原陰性的初治病人達(dá)到了停藥標(biāo)準(zhǔn)，其中48％的病人在24周的隨訪期中維持應(yīng)答。在拉米夫定失效的病人中，極少有病人達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)。這種方案所規(guī)定的病人治療方法不能用作臨床實(shí)踐指南。

藥理作用
微生物學(xué)
作用機(jī)制
本品為鳥嘌呤核苷類似物，對(duì)乙肝病毒（HBV）多聚酶具有抑制作用。它能夠通過磷酸化成為具有活性的三磷酸鹽，三磷酸鹽在細(xì)胞內(nèi)的半衰期為15小時(shí)。通過與HBV多聚酶的天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競(jìng)爭(zhēng)，恩替卡韋三磷酸鹽能抑制病毒多聚酶（逆轉(zhuǎn)錄酶）的所有三種活性：（1）HBV多聚酶的啟動(dòng)；（2）前基因組mRNA逆轉(zhuǎn)錄負(fù)鏈的形成；（3）HBV DNA正鏈的合成。恩替卡韋三磷酸鹽對(duì)HBV DNA多聚酶的抑制常數(shù)(Ki)為0.0012μM。恩替卡韋三磷酸鹽對(duì)細(xì)胞的α、β、δDNA多聚酶和線粒體γDNA多聚酶抑制作用較弱，Ki值為18至于160μM。
抗病毒活性
在轉(zhuǎn)染了野生型乙肝病毒的人類HepG2細(xì)胞中，恩替卡韋抑50％病毒DNA合成所需濃度（EC50）為0.004μM。恩替韋對(duì)拉米夫定耐藥病毒株（rtL180M,rtM204V）的EC50 的中位值是0.26μM(范圍0.01至0.059μM),而恩替卡韋對(duì)在細(xì)胞培養(yǎng)液中生長(zhǎng)的1型人類免疫缺陷（HIV）無臨床相關(guān)活性（EC50 >10μM）。
每天或每周一次使用本品能降低北美土撥鼠的長(zhǎng)期研究表明，每周口服0.5mg/kg恩替卡韋（相當(dāng)于人體1.0mg的劑量）能將其中的3只土撥鼠的病毒DNA保持在不可測(cè)水平（病毒DNA水平<200拷貝/ml，PCR法）長(zhǎng)達(dá)3年之久。在任何使用該藥治療長(zhǎng)達(dá)3年的動(dòng)物中，未發(fā)現(xiàn)HBV多聚酶發(fā)生耐藥相關(guān)性的變化。
耐藥性
體外研究
在細(xì)胞試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，拉米夫定耐藥的病毒株對(duì)恩替卡韋怕顯型敏感性降低8至30倍。如果乙肝病毒多聚酶本來就存在對(duì)拉米夫定耐藥的氨基酸置換（rtL180M和/或rtLM204V/I）,再加上rtT184，rtS202或rtM250位點(diǎn)的置換變異，都會(huì)造成對(duì)恩替卡韋的顯型敏感受性降低更多（>70倍。）
臨床研究
核苷類藥物初治患者：81％的核苷類藥物初治病人在口服恩替卡韋0.5mg/天48周后，病毒載量達(dá)到<300拷貝/mL。HbeAg陽性（AI463022研究，n=219）或HbeAg陰性（AI463027研究，n=211）的核苷類藥特初治患者在治療48周后，基因型分析結(jié)果表明HBV DNA多聚酶的基因沒有發(fā)生與表型耐藥相關(guān)基因型變異。在AI463022研究中，有2名病人發(fā)生了病毒學(xué)反彈（HBV DNA從最低上升1個(gè)log10），但沒有發(fā)現(xiàn)與恩替卡韋耐藥相關(guān)的基因型或表型證據(jù)。
拉米夫定治療失效的患者：22％的拉米夫定失效病人在口服恩替卡韋1.0mg/天48周后，病毒載量達(dá)到<300拷貝/ml。對(duì)血清HBV DNA在可測(cè)出水平的病人進(jìn)行基因型分析，結(jié)果表明在原先就有拉米夫定耐藥變異（rtL180M和/或rtM204/1）的病人中，有7％（13/189）的病人在48周出現(xiàn)rtI169，rtT184，rtS202和/或rtM250等位點(diǎn)與恩替卡韋耐藥相關(guān)的置換變異。在這13名發(fā)生變異的病人中，有3名病人在48周之發(fā)生了病毒學(xué)反彈（HBV DNA從最低點(diǎn)上≥1個(gè)log10），多數(shù)病人在48周后發(fā)生了病毒學(xué)反彈。
交叉耐藥
在抗乙肝病毒的核苷類似物藥物中已發(fā)現(xiàn)有交叉耐藥現(xiàn)象，在細(xì)胞試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)恩替卡韋對(duì)拉米夫定耐藥（rtL180M和/或rtM204V/I）的病毒株的抑制作用比野生株減弱8至30倍。恩替卡韋對(duì)阿德福韋耐藥性變異（HBV DNA多聚酶rtN236T或rtA181V變異）的重組病毒也完全敏感，體外試驗(yàn)顯示，從拉米夫定和恩替卡韋都失效的病人中分離出來的病毒株，對(duì)阿德福韋敏感，但對(duì)拉米夫定依然保持耐藥性。
毒理研究
遺傳毒性
在人類淋巴細(xì)胞培養(yǎng)的實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)恩替卡韋是染色體斷裂的誘導(dǎo)劑。在Ames實(shí)驗(yàn)（使用傷寒桿菌，大腸桿菌，使用或不用代謝激活劑）、基因突變實(shí)驗(yàn)和敘利亞倉鼠胚胎細(xì)胞轉(zhuǎn)染實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)恩替卡韋不是突變誘導(dǎo)劑。在大鼠的經(jīng)口給藥微核實(shí)驗(yàn)和DNA修復(fù)實(shí)驗(yàn)中，恩替卡韋也呈陰性。
生殖毒性
在生殖毒性研究中，連續(xù)4周給予恩替卡韋，劑量最高達(dá)30mg/kg，在給藥劑量超過人體最高推薦劑量1.0mg/天的90倍時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)雄性和雌性大鼠的生育力受到影響。在恩替卡韋的毒理學(xué)研究中，當(dāng)劑量至人體劑量的35倍或以上時(shí)，發(fā)現(xiàn)嚙齒類動(dòng)物與狗出現(xiàn)了輸精管的退行性變。在猴子實(shí)驗(yàn)中，未發(fā)現(xiàn)睪丸的改變。
在大鼠和家兔的生殖毒性研究中，口服本品的劑量達(dá)200和13mg/kg/天，即相當(dāng)于人體最高劑量1.0mg/天的28倍（對(duì)于大鼠）和212倍（對(duì)于家兔）時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)胚胎和母體毒性。在大鼠實(shí)驗(yàn)中，當(dāng)母鼠的用藥量相當(dāng)于人體劑量3100倍時(shí)，觀察到恩替卡韋對(duì)胚胎-胎鼠的毒性作用（重吸收）、體重降低、尾巴和脊椎形態(tài)異常和骨化水平降低（脊椎、趾骨和指骨）并觀察到額外的腰椎和肋骨。在家兔實(shí)驗(yàn)中，對(duì)雌兔的用藥量為人體的1.0mg/日劑量的883倍時(shí)，觀察到對(duì)胚胎-胎兔的毒性作用（吸收）、骨化水平降低（舌骨），并且第13根肋骨的發(fā)生率增加。在對(duì)出生前和出生后大鼠口服恩替卡韋的研究中發(fā)現(xiàn)用藥量大于人的1.0mg/日劑量的94倍未對(duì)后代產(chǎn)生影響。
恩替卡韋可從大鼠乳汁分泌。
致癌性
在小鼠和大鼠口服恩替卡韋的長(zhǎng)期致癌性研究中，藥物暴露量大約分別是人類最高推薦劑量（1.0mg/每天）的42倍（大鼠）和35倍（小鼠）。在上述研究中，恩替卡韋致癌性出現(xiàn)陽性結(jié)果。
在小鼠試驗(yàn)中，當(dāng)劑量至人體劑量的3至40倍時(shí)，雄性或雌性小鼠的肺部腺瘤的發(fā)生率增加。當(dāng)劑量至人體劑量的40倍時(shí)，雄性或雌性小鼠的肺部腫瘤的發(fā)生率增加。當(dāng)劑量至人體劑量的3倍時(shí)，雄性小鼠的肺部腺瘤和腫瘤的發(fā)生率增加；當(dāng)劑量致人體劑量的40倍時(shí)，雌性小鼠的肺部腺瘤和腫瘤的發(fā)生率增加。小鼠先出現(xiàn)肺細(xì)胞增生，繼而出現(xiàn)肺部腫瘤，但給予本品的大鼠、狗和猴中并未發(fā)現(xiàn)肺細(xì)胞增生，這提示在小鼠體內(nèi)發(fā)生的肺部腫瘤可能具有種屬特異性。當(dāng)劑量至人體劑量的42倍時(shí)，雄性小鼠的肝細(xì)胞腫瘤與混合瘤（腫瘤和腺瘤）的發(fā)生率增加。當(dāng)劑量至人體劑量的40倍時(shí)，雌性小鼠的血管性腫瘤（包括卵巢，子宮的血管瘤和脾臟的血管肉瘤）發(fā)生率增加。在大鼠的試驗(yàn)中，當(dāng)劑量至人體劑量的24倍時(shí)，雌性大鼠的肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)生率增加，混合瘤（腫瘤和腺瘤）的發(fā)生率也增加。當(dāng)劑量至人體劑量的35倍和24倍時(shí)，分別在雄性大鼠和雌性大鼠身上發(fā)現(xiàn)有腦膠質(zhì)瘤。當(dāng)劑量至人體劑量的4倍時(shí)，在雌性大鼠身上發(fā)現(xiàn)有皮膚纖維瘤。
目前尚不清楚本品嚙齒類動(dòng)物致癌性試驗(yàn)的結(jié)果能否預(yù)測(cè)本品對(duì)人體的致癌作用。

吸收
健康人群口服用藥后，本品被迅速吸收，0.5到1.5小時(shí)達(dá)到峰濃度（Cmax）。每天給藥一次，6-10天后可達(dá)穩(wěn)態(tài)，累積量約為兩倍。
食物對(duì)口服吸收的影響
進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)高脂餐或低脂餐的同時(shí)口服0.5mg本品會(huì)導(dǎo)致藥物吸收的輕微延遲（從原來的0.75小時(shí)變?yōu)?.0-1.5小時(shí)），Cmax降低44-46％，藥時(shí)曲線下面積（AUC）降低18-20％。因此，本品應(yīng)空腹服用（餐前或餐后至少2小時(shí)）。
藥代動(dòng)力學(xué)資料表明，其表觀分布容積超過全身液體量，這說明本品廣泛分布于各組織。
體外實(shí)驗(yàn)表明本品與人血漿蛋白結(jié)合率為13％。
代謝和清除
在給人和大鼠服用14C標(biāo)記的恩替卡韋后，未觀察到本品的氧化或乙?；x物，但觀察到少量II期代謝產(chǎn)物葡萄糖醛酸甙結(jié)合物和硫酸結(jié)合物。恩替卡韋不是細(xì)胞色素P450（CYP450）酶系統(tǒng)的底物、抑制劑或誘導(dǎo)劑。
在達(dá)到血漿峰濃度后，血藥濃度以雙指數(shù)方式下降，達(dá)到終末清除半衰期約需128-149小時(shí)。藥物累積指數(shù)約為每天一次給藥劑量的2倍，這表明其有效累積半衰期約為24小時(shí)。
本品主要以原形通過腎臟清除，清除率為給藥量的62-73％。腎清除率為360-471mL/min，且不依賴于給藥劑量，這表明恩替卡韋同時(shí)通過腎小球?yàn)V過和網(wǎng)狀小管分泌。
特殊人群
性別：本品的藥代動(dòng)力學(xué)不因性別的不同面改變。
種族：本品的藥代動(dòng)力學(xué)不因種族的不同而改變。
老年人：一項(xiàng)評(píng)價(jià)年齡與本品藥代動(dòng)力學(xué)關(guān)系的研究（口服本品1.0mg）顯示老年人的AUC較健康年輕人升高29.3％，這很可能是由于個(gè)體腎功能的差異所造成的。老年人的用藥劑量參看腎功能不全者的劑量調(diào)節(jié)。
腎功能不全
在不同程度腎功能不全患者（無慢性乙型肝炎病毒感染），包括使用血液透析或持續(xù)性便攜式腹膜透析（CAPD）治療的患者中，單次給藥1.0mg本品后的藥代動(dòng)力學(xué)結(jié)果顯示清除率隨肌酐清除率的降低而下降。單次給藥1.0mg本品4小時(shí)后，血液透析能清除約給藥劑量的13％，給藥7天后，CAPD治療僅能清除約給藥劑量的0.3％。
肝功能不全
在中度和重度肝功能不全（Child-Pugh分級(jí)B或C）患者（不包括慢性乙肝病毒感染患者）中，研究了單次給藥1.0 mg后恩替卡韋的藥代動(dòng)力學(xué)情況，肝功能不全患者與健康對(duì)照人群的恩替卡韋的藥代動(dòng)力學(xué)情況相似。因此，無需在肝功能不全患者中調(diào)節(jié)恩替卡韋的給藥劑量。
肝移植后：
目前尚不清楚本品在肝移植患者中的安全性和有效性。在一個(gè)小型的研究中，在使用穩(wěn)定劑量的環(huán)孢酶素A（n=5）或他克莫司（n=4）治療HBV感染肝移植患者中，由于腎功能的改變，本品在體內(nèi)的總量約為腎功能正常的健康人的兩倍。腎功能的改變是導(dǎo)致本品在這些病人中濃度增加的原因。本品與環(huán)孢酶素A或他克莫司之間的藥物動(dòng)力學(xué)的相互作用尚未被評(píng)價(jià)。這些患者在肝移植前、移植中使用本品或在肝移植后使用免疫抑制如環(huán)孢酶素A或他克莫司的同時(shí)使用本品都有可能影響腎功能，故必須仔細(xì)評(píng)價(jià)患者的腎功能。
兒童用藥：尚無兒童使用該藥的藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。