信必可都保（布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑(II)） 320μg/9μg/吸，60吸/支

1.哮喘
本品不用于哮喘的初始治療。本品應個體化用藥，并根據(jù)病情的嚴重程度調(diào)節(jié)劑量。這不僅在開始使用復方制劑時需要注意，當需要調(diào)節(jié)維持劑量時也應注意。如果某個患者所需聯(lián)合治療的劑量超出了復方制劑的范圍，則應增開適當劑量的β2-受體激動劑和/或皮質(zhì)激素的單藥吸入制劑。
推薦劑量：
成年人（18歲和18歲以上）：1吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量達到2吸/次，一日2次。
青少年（12～17歲）：1吸/次，一日2次。
患者應由醫(yī)師定期復查評價以確保其使用最佳的本品劑量。劑量應逐漸減到能有效控制病人哮喘癥狀的最小劑量。若使用最小推薦量后能長期控制癥狀，下一步則需考慮嘗試單獨使用吸入皮質(zhì)激素。
在常規(guī)治療中，當一日2次劑量可有效控制癥狀時，應逐漸減少劑量至最低有效劑量，甚至一日一次給予本品（如果處方醫(yī)生醫(yī)囑，可能需要使用長效支氣管擴張劑以維持控制療效）。
兒童（6歲和6歲以上）：現(xiàn)已有一個更低的劑量規(guī)格供6～11歲的兒童使用。
6歲以下兒童：因現(xiàn)有數(shù)據(jù)有限，不建議6歲以下兒童使用本品。
本品僅用于維持治療，低劑量規(guī)格的本品可用于維持、緩解治療。
本品有多種規(guī)格，分別針對不同人群，請仔細核對后選擇合適的規(guī)格。
2.慢阻肺
成人：1吸/次，一日2次。
一般信息
特殊患者群：老年患者不需要調(diào)整劑量。尚無肝、腎功能損害的患者使用本品的資料。因為布地奈德和福莫特羅主要通過肝臟代謝清除，故嚴重肝硬化患者的藥物暴露量估計會增加。
正確使用都保的說明：
都保是吸入氣流驅(qū)動的，即當患者通過吸嘴吸藥時，藥物將隨吸入氣流進入氣道。
注意：指導患者正確使用都保是非常重要的，請詳見都保使用指南。

因為本品含有布地奈德和福莫特羅，這兩種藥物的不良反應在使用本品時均可出現(xiàn)。兩藥合并使用后，不良反應的發(fā)生率并未增加。最常見的不良反應是β2受體激動劑治療時所出現(xiàn)的可預期的藥理學不良反應，如震顫和心悸。這些反應通常是輕度的并在治療后的幾天內(nèi)消失。
根據(jù)系統(tǒng)器官分類：（SOC）和發(fā)生頻率，布地奈德和/或福莫特羅相關的不良反應如下。發(fā)生頻率定義為：十分常見（≥1/10），常見（≥1/100且＜1/10），偶見（≥1/1000且＜1/100），罕見（≥1/10000且＜1/1000）和十分罕見（＜1/10000）。
表1
口咽部念珠菌感染是由藥物沉積引起。為降低口咽部念珠菌感染風險，建議患者在每次使用維持劑量后用水漱口。出現(xiàn)口咽部念珠菌感染時，通常采用局部抗真菌治療，無需中止吸入皮質(zhì)類固醇。若已出現(xiàn)口咽部鵝口瘡，患者在按需吸入后也應該用水漱口。
和其他吸入治療一樣，十分罕見的反常性的支氣管痙攣也可發(fā)生，10000人中不到1人出現(xiàn)此現(xiàn)象，在吸入藥品后哮鳴和氣短立刻加重。反常性支氣管痙攣發(fā)生時應即刻采取治療，給予吸入速效支氣管擴張劑，并立即停止使用信必可，對患者進行評估診斷，必要時給予替代療法（見注意事項）。
吸入糖皮質(zhì)激素可引起的全身性反應，特別是長期高劑量使用。但與口服皮質(zhì)激素相比，這些作用的發(fā)生率低很多?？赡艹霈F(xiàn)的全身作用包括：庫欣綜合征、庫欣樣特征、腎上腺抑制、兒童和青少年生長遲緩、骨密度降低、白內(nèi)障和青光眼。還可能出現(xiàn)感染易感性增加，和壓力適應能力受到損害。上述作用很可能取決于劑量、暴露時間，合并用藥和既往類固醇暴露量以及患者個體敏感性。使用β2受體激動劑治療也可導致血胰島素，游離脂肪酸，甘油和酮體濃度升高。
兒童人群
對于長期使用吸入皮質(zhì)激素的兒童，建議定期監(jiān)測身高情況（詳見注意事項）。

運動員慎用。
在停用本品時需要逐漸減少劑量。不能突然停止使用。
如果發(fā)現(xiàn)治療無效，或所需劑量超出本品的最高推薦劑量，患者應尋求醫(yī)生幫助?？焖僦夤軘U張劑用量的增加表明潛在病情有所加重，應重新評估哮喘治療。
突然或進行性的哮喘或慢阻肺癥狀加重并具有危及生命的可能性，患者需要緊急的醫(yī)療處理。在這種情況下，應考慮需要增加皮質(zhì)激素治療，例如一個療程的口服皮質(zhì)激素，或在有感染時加用抗生素。
應向患者建議隨身攜帶緩解癥狀的吸入藥品。
應提醒患者即便無癥狀時，也應按處方要求吸入維持劑量的本品。
一旦哮喘癥狀得到控制，要

對于本品或同時使用福莫特羅和布地奈德，沒有有關孕婦使用的臨床資料。一項來自大鼠的胚胎-胎兒發(fā)育研究數(shù)據(jù)表明，沒有證據(jù)表明復方制劑會產(chǎn)生額外的影響。
懷孕期婦女使用福莫特羅還沒有充分的資料。動物試驗顯示，在很高的全身暴露量時，福莫特羅對生殖有不良反應。
從大約2000名懷孕期婦女的數(shù)據(jù)表明，吸入布地奈德沒有增加致畸的危險性。動物試驗顯示糖皮質(zhì)激素可致畸。但在使用推薦劑量下，這種情況與人的相關性不大。
動物試驗也已證實出生前過量（但低于致畸劑量范圍）接觸糖皮質(zhì)激素，增大了子宮內(nèi)發(fā)育遲緩、成年時心血管疾病以及糖皮質(zhì)激素受體密度、神經(jīng)遞質(zhì)更新和行為的永久性改變的風險。
在懷孕期，本品僅用于益處大于潛在危險時。應使用能適當控制哮喘的最低有效劑量的布地奈德。
布地奈德可分泌到乳汁，然而，治療劑量的布地奈德預計對乳兒不會產(chǎn)生影響。尚不清楚福莫特羅能否進入人乳汁。在大鼠，小劑量的福莫特羅在母乳中能檢測到。僅在對母親的預期利益大于對小孩的可能的危險時才可將本品用于哺乳期婦女。
尚無有關布地奈德對生育力的潛在作用的數(shù)據(jù)，福莫特羅動物生殖研究顯示：全身暴露量較高時，可在一定程度上降低雄性大鼠的生育力。

藥代動力學的相互作用
CYP3A4的強抑制劑（如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、克拉霉素、泰利霉素、奈法唑酮和HIV蛋白酶抑制劑)會顯著增加布地奈德的血藥濃度,應避免合并使用。如果必須合并使用抑制劑和布地奈德,兩藥使用的間隔時間應盡量長。在患者使用CYP3A4強抑制劑期間,不建議使用本品的維持、緩解治療。
CYP3A4強抑制劑酮康唑，200mg劑量，每日一次，合并使用口服布地奈德（單劑量3mg)，血藥濃度平均升高6倍。在布地奈德給藥12小時后使用酮康唑、血藥濃度平均升高3倍，表明分開給藥可減少血漿濃度增加。高劑量布地德吸入劑的相互作用數(shù)據(jù)顯示,伊曲康唑200mg每日一次，與吸入布地奈德(單劑量1000ug)合并用藥時，血藥濃度會明顯提高(平均4倍)，但上述數(shù)據(jù)有限。
藥效學的相互作用
β受體阻滯劑能減弱或抑制福莫特羅的作用。故本品不應與β受體阻滯劑（包括滴眼液）合并使用，除非有充足的理由。
同時與奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺、吩噻嗪、抗組胺藥（特非那定）和三環(huán)類抗抑郁藥使用可延長QTc間期，并增加室性心律不齊的危險。
另外，左旋多巴，左甲狀腺素，催產(chǎn)素和酒精也可損害心臟對β2擬交感神經(jīng)藥的耐受性。
同時與單胺氧化酶抑制劑合用，包括特性相似的物質(zhì)，如呋喃唑酮和丙卡巴肼，可能會突然引起高血壓反應。
患者同時接受鹵代烴類藥物麻醉時，發(fā)生心律不齊的危險增高。
同時使用其他β腎上腺素藥物有潛在的協(xié)同作用。
對于正在使用洋地黃毒苷的患者，低鉀血癥使其發(fā)生心律失常的可能性增加。
沒有觀察到布地奈德和福莫特羅與任何其他治療哮喘的藥物間有相互作用。

1．哮喘
成人臨床試驗表明，布地奈德中加入福莫特羅，可改善哮喘癥狀和肺功能，減少哮喘發(fā)作。在二項為期12周的研究中，本品對肺功能的作用與布地奈德和福莫特羅分開使用的效果等效，但優(yōu)于單獨使用布地奈德。所有的治療組都按需使用短效β2腎上腺素受體激動劑?？瓜饔貌⒉浑S使用時間的延長而減弱。
在另一項包括85名6~11歲兒童的為期12周的研究中，使用本品（80微克/4.5微克/吸，每次2吸，每天2次）作維持治療，并按需使用短效β2腎上腺素受體激動劑，患兒的肺功能得到改善，與相應劑量的布地奈德都保比較，耐受性良好。
2．慢阻肺
在兩項為期12個月的研究中，對患有中度至重度慢阻肺患者的肺功能和急性加重率(定義為使用口服類固醇激素和/或抗生素治療和／或住院治療）進行了評價。兩項研究的入組標準均為使用支氣管擴張劑前FEV1<50％預計正常值。本研究中，入組時使用支氣管擴張劑后中位FEV1為42％預計正常值。
患者在使用本品后(如上定義)每年平均的急性加重率較單獨使用福莫特羅或者安慰劑患者的顯著減少(平均急性加重率信必可組為1.4次/患者/年，而安慰劑／福莫特羅組為1.8-1.9次/患者/年)。在12個月中，每個患者口服皮質(zhì)類固醇激素的平均天數(shù)在本品組有輕度的減低(7-8天／患者／年，而安慰劑和福莫特羅組分別為11—12天／患者／年和9-12天／患者／年)。對于肺功能參數(shù)的改變而言，例如FEV1，本品的作用效果并不比單獨使用福莫特羅強。

藥效學：
本品含有福莫特羅和布地奈德兩種成份，通過不同的作用模式在減少哮喘的發(fā)作方面有協(xié)同作用。兩種成份的作用機制分別如下：
布地奈德
布地奈德是糖皮質(zhì)激素，當被吸入時，在氣道中具有一種劑量相關的抗炎作用，可減輕哮喘癥狀，減輕哮喘發(fā)作。吸入布地奈德的嚴重不良反應比全身性激素少。糖皮質(zhì)激素抗炎作用的詳細機制尚不清楚。
福莫特羅
福莫特羅是一個選擇性β2腎上腺素受體激動劑，吸入時對可逆性氣道阻塞的患者具有速效、長效舒張支氣管平滑肌作用。支氣管舒張作用與劑量相關，1～3分鐘內(nèi)起效，單劑量至少可維持12小時。
毒理研究
重復給藥毒性：
在大鼠和犬進行了布地奈德和福莫特羅微球化干粉與乳糖混合物（組成與本品相同）為期3個月的吸入毒性研究，所觀察到的效應為糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑的作用。
大鼠每天經(jīng)鼻吸入布地奈德和福莫特羅的混合物，劑量分別為51和2.7μg/kg，可以觀察到體重增加幅度下降，白細胞、嗜酸性粒細胞和淋巴細胞數(shù)減少，以及淋巴組織萎縮，上述作用均為糖皮質(zhì)激素的作用。在混合藥物研究中未見明顯的與福莫特羅相關的作用。
犬每天給予布地奈德和福莫特羅混合物，吸入劑量分別為50和2.7μg/kg，觀察到糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑作用；糖皮質(zhì)激素作用包括ACTH調(diào)節(jié)的皮質(zhì)醇釋放抑制以及胸腺萎縮；與福莫特羅治療相關的輕到中度竇性心動過速。
布地奈德
遺傳毒性：
在6種不同的試驗系統(tǒng)，包括：Ames試驗、小鼠微核試驗、小鼠淋巴瘤試驗、人淋巴細胞染色體畸變試驗、黑腹果蠅伴性隱性致死試驗和大鼠肝細胞培養(yǎng)的DNA修復分析中，布地奈德無致突變作用。
生殖毒性：
大鼠皮下給予布地奈德80μg/kg（按μg/m2計算，約相當于人每天吸入最大推薦劑量），布地奈德對大鼠生育力無影響。但皮下給予劑量達20μg/kg及以上（按μg/m2計算，低于人每天吸入最大推薦劑量）時，布地奈德可導致母體產(chǎn)前生存能力和胎鼠在出生時和晡乳期內(nèi)的生存能力下降，并伴隨母體大鼠體重增長下降。給予劑量為5μg/kg（按μg/m2計算，低于人每天吸入最大推薦劑量）時未見上述作用。
致癌性：
在小鼠和大鼠體內(nèi)進行了經(jīng)口給藥的長期研究，以評價布地奈德的潛在致癌性。
SD大鼠一項為期2年的研究中，經(jīng)口給予布地奈德劑量為50μg/kg（按μg/m2計算，低于人每天吸入最大推薦劑量），布地奈德可引起雄性大鼠的神經(jīng)膠質(zhì)瘤發(fā)生率顯著升高，具有統(tǒng)計學意義，雄性大鼠和雌性大鼠分別給予劑量25和50μg/kg（按μg/m2計算）低于人每天吸入最大推薦劑量），未見致瘤性。在應用Fisher大鼠和SD大鼠進行的兩項為期2年的附加研究中，經(jīng)口給予布地奈德劑量為50μg/kg（按μg/m2計算，低于人每天吸入最大推薦劑量）時未引起神經(jīng)膠質(zhì)瘤。但對于雄性SD大鼠，經(jīng)口給予劑量為50μg/kg的布地奈德時，肝細胞腫瘤的發(fā)生率顯著上升，具有統(tǒng)計學意義。在上述兩項研究中，同時給予的對照皮質(zhì)激素（潑尼松龍和曲安奈德）亦表現(xiàn)出相似的結果。
在一項為期91周的小鼠研究一中，經(jīng)口給予劑量達200μg/kg（按μg/m2計算，約相當于人每天吸入最大推薦劑量），未表現(xiàn)出與布地奈德治療相關的致癌性。
福莫特羅
遺傳毒性：
在Ames試驗、小鼠淋巴瘤試驗、人淋巴細胞染色體畸變試驗和大鼠微核試驗中，福莫特羅未表現(xiàn)出致突變作用。
生殖毒性：
雄性大鼠經(jīng)口給予福莫特羅15mg/kg（按μg/m2計算，約為人每天吸入最大推薦劑量7000倍），出現(xiàn)生育力和/或繁殖力下降。在雄性大鼠經(jīng)口給藥劑量為15mg/kg的另一項單獨研究中，出現(xiàn)睪丸小管萎縮、精子碎片以及附睪精液減少癥。大鼠給予劑量為3mg/kg（按μg/m2計算，約為人每天吸入最大推薦劑量1400倍），未見上述作用。雌性大鼠給予劑量達15mg/kg時，未發(fā)現(xiàn)對繁殖力有影響。
致癌性
在小鼠體內(nèi)進行了經(jīng)口給藥的長期研究，在大鼠體內(nèi)進行了吸入給藥的長期研究，以評價富馬酸福莫特羅的潛在致癌性。
在一項CD-1小鼠為期24個月的致癌性研究中，經(jīng)口給予福莫特羅劑量為0.1mg/kg及以上（按μg/m2計算，約為人每天吸入最大推薦劑量20倍）時，可導致子宮平滑肌瘤發(fā)生率呈劑量相關性升高。
在SD大鼠的一項為期24周的致癌性研究中，在吸入劑量為130μg/kg（按μg/m2計算，約為人每天吸入最大推薦劑量60倍）時，發(fā)現(xiàn)卵巢系膜平滑肌瘤和子宮平滑肌瘤的發(fā)生率升高。給予劑量為22μg/kg（按μg/m2計算，約為人每天吸入最大推薦劑量10倍）時，未見腫瘤發(fā)生。
其它β激動劑亦表現(xiàn)出可使雌性嚙齒類動物生殖道平滑肌肌瘤的發(fā)生率出現(xiàn)相似的升高。尚不清楚上述結果與人體用藥的相關性。

吸收
本品與相應的單劑產(chǎn)品在布地奈德和福莫特羅的全身暴露是生物等效的。盡管如此，和單藥相比，在使用本品后皮質(zhì)醇抑制有輕微增加。這種差別被認為對臨床安全性沒有影晌。
沒有證據(jù)表明布地奈德和福莫特羅之間有藥代動力學的相互影響。
吸入單藥成份的布地奈德和福莫特羅與吸入本品的藥代動力學參數(shù)具有可比性。對布地奈德，在給予復方制劑時血漿濃度-時間曲線下面積輕微升高，吸收更快，血漿峰值濃度更高。對福莫特羅，在給予復方制劑時的血漿峰值濃度相似。
吸入布地奈德很快被吸收并在30分鐘內(nèi)血漿濃度達峰值。研究顯示，布地奈德通過都保吸入后在肺內(nèi)的平均沉積率為輸出劑量的32％～44％。全身生物利用度大約為輸出劑量的49％。相同給藥劑量下，6~16歲兒童患者的肺沉積值范圍與成人的相同。未檢測血漿濃度。
吸入福莫特羅很快被吸收并在10分鐘內(nèi)血漿濃度達峰值。研究顯示，福莫特羅通過都保吸入后在肺內(nèi)的平均沉積率為輸出劑量的28％～49％。全身生物利用度大約為輸出劑量的61％。
分布和代謝
福莫特羅和布地奈德的血漿蛋白結合率大約分別為50％和90％，分布容積分別為4L/kg和3L/kg。福莫特羅通過結合反應失活（可形成活性氧位去甲基和去甲酰代謝產(chǎn)物，但它們大多被認為是無活性的結合物）。布地奈德在通過肝臟的首過代謝中大約90％生物轉(zhuǎn)化為低糖皮質(zhì)激素活性代謝物。主要代謝產(chǎn)物6-β一羥一布地奈德和16-α-羥-潑尼松龍的糖皮質(zhì)激素活性不到布地奈德的1％。在福莫特羅和布地奈德間，未發(fā)現(xiàn)有代謝相互作用或任何置換反應。
清除
福莫特羅的大部分劑量通過肝代謝轉(zhuǎn)化并通過腎清除。吸入福莫特羅后，8％～13％的藥物以原形從尿排出。福莫特羅的全身清除率高（大約1.4L/min），其終末清除半衰期平均為17小時。
布地奈德主要通過CYP3A4酶催化代謝后清除。布地奈德的代謝產(chǎn)物以游離的或結合的形式清除入尿。在尿液中，檢測到的布地奈德原形幾乎可以忽略。布地奈德的全身清除率高（大約1.2L/min），靜脈給藥后的血漿清除半衰期約4小時。
在兒童和腎功能衰竭患者，布地奈德或福莫特羅的藥代動力學特征尚無資料。在肝病患者，布地奈德和福莫特羅的暴露劑量可能會增高。
線性/非線性
布地奈德和福莫特羅的全身暴露量與用藥劑量呈線性相關。